Prof. dr hab. Magdalena Wochna – Sobańska Specjalista w

Prof. dr hab. Magdalena Wochna – Sobańska Specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej Szpital Kliniczny Instytut Stomatologii UM w Łodzi Łódź, Pomorska 251 Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych autorstwa lek. dent. Joanny Zemlik pt. „Aktywność prozdrowotna matek a występowanie próchnicy wczesnodziecięcej u dzieci do 36 miesiąca życia” Próchnica zębów jest poważnym problemem zdrowotnym w naszym kraju. Prowadzone w przeszłości działania profilaktyczne obejmowały przede wszystkim dzieci w wieku szkolnym, brakowało natomiast systemowych działań dotyczących populacji w wieku do 6 roku życia, zatem wybór tematu rozprawy uważam za trafny i niezwykle pożyteczny. Jedynie bowiem poprawa zachowań prozdrowotnych matek może spowodować zmniejszenie zachorowalności na próchnicę u dzieci. Przedstawiona do oceny praca liczy 268 stron wydruku komputerowego. Ma układ typowy dla prac doktorskich. Jest napisana niezwykle starannie i przejrzyście. Układ tekstu, tabel i wykresów oraz szczegółowy spis treści sprawiają, że lektura pracy jest łatwa i przyjemna. We wstępie, liczącym 58 stron, Doktorantka na podstawie bogatego piśmiennictwa wprowadza czytelnika w zagadnienia z zakresu promocji zdrowia i edukacji prozdrowotnej. Omawia rozwój narządu żucia i uzębienia oraz etiologię próchnicy wczesnodziecięcej. Przedstawia zachowania ryzykowne w czasie ciąży, aspekty prawne władzy rodzicielskiej oraz programy profilaktyczne realizowane w Polsce na tle zaleceń WHO w zakresie zdrowia jamy ustnej dzieci i młodzieży. Rozdział ten ma duże walory dydaktyczne, pokazuje bogatą wiedzę Doktorantki i Jej doskonałe przygotowanie do prowadzenia pracy naukowej. Cel pracy jest sformułowany w sposób nieco zbyt skomplikowany, ale można w skrócie powiedzieć, że Doktorantka postanowiła określić związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy aktywnością prozdrowotną matek a występowaniem próchnicy u dzieci do 36 miesiąca życia. Materiał badawczy stanowiła grupa 282 dzieci do 36 miesiąca życia z rozpoznaną chorobą próchnicową. Grupę kontrolną stanowiło 55 dzieci w tym samym wieku, wolnych od próchnicy. Narzędziem badawczym była ankieta i karta badania klinicznego uzębienia. Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły wiedzy matek na temat okresu perinatalnego, czynników kariogennych, wybranych aktów prawnych, przebiegu ciąży, terminu porodu i sposobu rozwiązania, stanu noworodka określonego w skali Apgar, wieku dziecka od którego wdrożono czynności profilaktyczne codzienne i profesjonalne, warunków socjoekonomicznych matki i dziecka, struktury rodziny, miejsca zamieszkania. Ponadto pytania w ankiecie dotyczyły stosowania terapii farmakologicznej w czasie ciąży oraz zachowań ryzykownych , takich jak palenie papierosów, brak profilaktycznej opieki stomatologicznej oraz nadmierny przybór masy ciała. Należy podkreślić bogaty zestaw problemów, które Doktorantka postanowiła przeanalizować. Badania kliniczne uzębienia zostało przeprowadzone w sposób ogólnie przyjęty, za pomocą wskaźnika puw. Oprócz tego dr Zemlik oceniała stopień zaawansowania choroby próchnicowej za pomocą skali trzystopniowej ( 1 – szkliwo, 2 – szkliwo i zębina, 3 – szkliwo, zębina i miazga). Wyniki badań zostały poddane analizie statystycznej, odnośnie której nie mam żadnych zastrzeżeń. Zbadano korelacje pomiędzy przebiegiem ciąży, sposobem jej rozwiązania, stanem noworodka, poziomem wiedzy matki, warunkami bytowania dziecka a stanem uzębienia dzieci. Do najważniejszych wyników badań przeprowadzonych przez dr Joannę Zemlik zaliczam: 1. Wiek matki, kolejność ciąży i jej przebieg, leki stosowane w prowadzeniu ciąży zagrożonej, przedłużające się wymioty powyżej 6 tygodni, nadmierny przyrost masy ciała (powyżej 15 kilogramów) mają istotny wpływ na rozwój próchnicy u dzieci. Zaburzenia występujące podczas ciąży mogą wpływać na proces odontogenezy, co skutkuje zwiększeniem podatności zębów na działanie czynników próchnicotwórczych. 2. Ważne znaczenie mają takie czynniki jak: ‐ wiedza matek na temat okresu perinatalnego ‐ obecność czynników kariogennych w diecie dziecka ‐ aktywność zdrowotna matki ‐ wdrażanie codziennych i profesjonalnych czynności profilaktycznych 3. Istotne zależności wystąpiły także pomiędzy wiedzą prawną matki a wdrażaniem działań profilaktycznych u dziecka, rozwiązaniem ciąży a powikłaniami ecc (w wynikach dla dziewczynek), czasem karmienia piersią i wskaźnikami puw, paleniem czynnym i biernym oraz miejscem zamieszkania (miasto – wieś) a powikłaniami ecc 4. Słabe zależności pomiędzy badanymi zmiennymi uzyskała Doktorantka badając wpływ karmienia piersią i masy ciała noworodka na powikłania ecc i puw. 5. Nieistotne zależności wystąpiły pomiędzy warunkami socjoekonomicznymi a wdrażaniem profilaktyki profesjonalnej, lekami stosowanymi w przypadkach ciąży zagrożonej a powikłaniami ecc, antybiotykoterapią stosowaną w 1 roku życia a puw i powikłaniami ecc. W rozdziale 5 „Dyskusja” Doktorantka zaprezentowała rozległą wiedzę z zakresu prowadzonych przez siebie badań, umiejętność wnikliwej interpretacji wyników na tle doniesień innych autorów oraz wyciągania prawidłowych wniosków. Ważne dla oceny dokonań doktorantki są nowatorskie elementy badań. Badając na przykład wpływ kolejności ciąży na przebieg próchnicy wzięła pod uwagę dzieci z ciąż kolejnych mające rodzeństwo jak i dzieci pochodzące z ciąż kolejnych, które były poprzedzone niepowodzeniami położniczymi. Stwierdziła, że lepszy stan uzębienia dzieci z ciąż kolejnych jest efektem nabycia doświadczenia przez matkę lub konstruktywnego lęku o dziecko. Ten ostatni czynnik, jak zauważyła Doktorantka, odgrywa pozytywną rolę w przypadkach takich czynników ryzyka jak cukrzyca, czy gestoza. Bardzo wartościowe jest wykazanie przez dr Zemlik za pomocą analizy prognostycznej wpływu wielu czynników na jakość uzębienia dzieci. Wysokie miejsce zajmuje wśród czynników ryzyka skala Apgar w związku z narastającymi problemami z prokreacją, a także wykształcenie matki związane z edukacją zdrowotną i profilaktyką oraz wiek dziecka w którym włączono codzienne zabiegi profilaktyczne. Wpływ palenia czynnego, a zwłaszcza biernego na stan uzębienia nie jest dostatecznie zbadany. Wartościowe jest zatem stwierdzenie Doktorantki, że wpływa ono na występowanie ecc u dzieci. Inspirujące dla organizatorów ochrony zdrowia w naszym kraju powinny być końcowe rozdziały pracy, w których Doktorantka analizuje czynniki organizacyjne i prawne odgrywające rolę w opiece nad dziećmi. Uważa Ona, że poprawa świadomości zdrowotnej oraz kultury społecznej i prawnej są najważniejsze dla poprawy odpowiedzialności rodzicielskiej. Za działanie priorytetowe uważa eliminację wszystkich czynników dyskryminujących populację w wieku rozwojowym w dostępie do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Pracę kończą sformułowane w 6 punktach wnioski adekwatne do postawionych celów pracy. Stanowią one zarazem zwięzłe podsumowanie wyników badań. O dużym zaangażowaniu dr Zemlik w problematykę zdrowotną najmłodszych obywateli naszego kraju świadczą opracowane przez Nią postulaty zamieszczone na zakończenie pracy. W pełni zgadzam się z większością zawartych tam propozycji. Mogą być przydatne w działaniach organizacyjnych i legislacyjnych prowadzonych przez resort zdrowia. Na szczególną uwagę zasługuje piśmiennictwo które Doktorantka zgromadziła dla realizacji swojej pracy. Spis składa się z 465 pozycji. Od podręczników poprzez artykuły w czasopismach, różnego rodzaju akty prawne i rozporządzenia ministra zdrowia oraz adresy komputerowe z pominięciem zawartości (poz.142, 143, 144). Tematyka niektórych pozycji jest bardzo odległa od tematu badań Doktorantki. Np. m. in.: Podrabiane leki (143), Normy okluzji (209), Opieka nad pacjentami po przeszczepie nerki(244). Sądzę, że bez szkody dla pracy piśmiennictwo można byłoby nieco ograniczyć. Kolejna moja uwaga jest natury formalnej. Informacje na temat materiału badawczego są rozrzucone w różnych miejscach pracy – na stronach 60, 67 i 156. Jest powszechnie przyjęte, że rozdział pracy doktorskiej dotyczący materiału i metod ma formę zwartą. Na str. 156 jest ponadto napisane, że w grupie kontrolnej były matki bez zmian w uzębieniu. Wydaje się, że trudno byłoby znaleźć takie osoby. Powyższe, drobne uwagi nie wpływają w najmniejszym stopniu na moją ogólną ocenę pracy, która jest bardzo dobra. Doktor Joanna Zemlik wykazała się ogromną wiedzą, daleko przekraczającą tematykę Jej badań. Przeprowadziła rzetelne, szczegółowe badania, przeprowadziła umiejętnie dyskusję podchodząc krytycznie zarówno do swoich wyników badań jak innych autorów. Praca ma duże walory dydaktyczne, naukowe i społeczne. Jest ważna ze względu na wagę problemu jakim jest próchnica zębów u najmłodszych, którzy są zaliczani do najtrudniejszych pacjentów w wieku rozwojowym. Podsumowując stwierdzam, że praca dr Joanny Zemlik pt. „Aktywność prozdrowotna matek a występowanie próchnicy wczesnodziecięcej u dzieci do 36 miesiąca życia” spełnia wszystkie wymagania stawiane ustawowo pracom doktorskim. W związku z czym przedkładam Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach wniosek o jej przyjęcie oraz o dopuszczenie lek. dent. Joanny Zemlik do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Ponadto wnoszę o wyróżnienie pracy.