dr n. med. Jacek Kasznicki Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu. I stopień analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający) Do analgetyków nieopioidowych zalicza się: Paracetamol NLPZ II stopień słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający) Do słabych opioidów zalicza się: Tramadol Kodeinę Dihydrokodeinę III stopień silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający) Do silnych opioidów znajdujących zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego zaliczamy: Morfinę (w leczeniu znajduje zastosowanie forma doustna i do podawania podskórnego) Fentanyl w postaci systemu transdermalnego (przezskórnego) w postaci plastrów. kwasy karboksylowe pochodne kwasu salicylowego - kwas acetylosalicylowy i jego estry - salicylan choliny - amid kwasu salicylowego - diflunisal pochodne kwasu octowego pochodne kwasu fenylooctowego diklofenak aklofenak fenklofenak pochodne kwasu octowego pochodne alifatyczne i heterocykliczne indometacyna acematacyna – prolek indometacyny sulindak – prolek indometacyny tolmetyna pochodne kwasu propionowego - ibuprofen - naproksen - flurbiprofen - ketoprofen - kwas tiaprofenowy pochodne kwasu antranilowego - kwas flufenamowy - kwas niflumowy - kwas mefenamowy - kwas naklofenamowy kwasy enolowe pochodne pirazolu - fenylbutazon - oksyfenylbutazon - azapropazon - aminofenazon - metamizol kwasy enolowe pochodne benzotiazyny (oksykamy) - piroksykam - meloksykam - sudoksykam - izoksykam pochodne naftyloketonów nabumeton koksyby celekoksyb Fosfolipidy → Kwas arachidonowy ↓ COX (cyklooksygenaza) Endonadtlenki ↙ Tromboksan A2 ↓ Prostacyklina ↘ Prostaglandy E2, F2, D2 Tromboksan A2 – zakrzepica, skurcz naczyń Prostacyklina – rozszerzenie naczyń , hiperalgezja Prostaglandyny E2, F2, D2 – rozszerzenie naczyń, hiperlagezja Kwas arachidonowy ↓lipooksygenaza 5-HPETE (kwas hydroksyeikozatetraenowy) ↓ Leukotrieny A4, B4, C4, D4 Enzym fizjologiczny - produkcja związków odpowiedzialnych za: 1. 2. utrzymanie homeostazy krążenia, w tym zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w nerkach cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego - prawidłowy przepływ podśluzówkowy Prawidłowe wydzielania śluzu Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Enzym indukowalny w miejscu procesu zapalnego – produkcja związków odpowiedzialnych za podtrzymywanie procesu zapalnego Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Lokalizacja OUN Hamowany przez paracetamol, ibuprofen, diklofenak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. działanie niepożądane ze strony przewodu pokarmowego działanie nefrotoksyczne działanie hepatotoksyczne działanie „kardiotoksyczne” działanie neurotoksyczne działanie mielotoksyczne uczulenia 1. 2. Obecność krwi utajonej w kale – 30% Owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego a) b) c) d) 3. żołądek jelito cienkie przełyk jelito grube Krwawienie z przewodu pokarmowego około 0,2 % 4. Objawy dyspeptyczne a) b) c) d) nudności wymioty wzdęcia bóle brzucha 5. Zaburzenie rytmu wypróżnień Częstość występowania objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest największa w czasie 1-go miesiąca terapii, ale utrzymuje się na stałym poziomie w czasie trwania leczenia 1. 2. 3. owrzodzenie żołądka wiek powyżej 65 roku życia często brak typowych objawów klinicznych 1. 2. 3. 4. 5. 6. Wiek powyżej 65 roku życia Choroba wrzodowa w wywiadzie Przebyte powikłania choroby wrzodowej Określone preparaty NLPZ Duże dawki NLPZ Stosowanie kilku preparatów NLPZ jednocześnie 7. 8. 9. Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów w dawce przekraczającej (w przeliczeni na prednison) 10 mg Infekcja Helicobacter pylori Brak wiedzy pacjentów o zagrożeniach związanych z przewlekłą terapią NLPZ Zagrożenie wystąpieniem krwawienia w czasie terapii NLPZ w porównaniu z ibuprofenem: 1. Diklofenak 3x 2. Indometacyna 3.5x 3. Naproksen 5x 4. Piroksykam 8x 5. Ketoprofen 20x Lewis i wsp. Br J Clin Pharmacol 2002, 54, 320-326 1. 2. syntetyczne analogi prostaglandyn misoprostol inhibitory pompy protonowej 1. 2. nie należy stosować leczenia profilaktycznego u wszystkich chorych przewlekle leczonych NLPZ – brak uzasadnienia farmakoekonomicznego leczenie profilaktyczne należy stosować u chorych, u których istnieją co najmniej 2 czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego np. wiek powyżej 65 roku życia i choroba wrzodowa Powikłanie „późne” - w przypadku stosowania dawek terapeutycznych występuje po wielu latach stosowania NLPZ charakterystyczny objaw – martwica brodawek nerkowych występuje rzadko najczęstszym objawem nefrotoksycznego działania NLPZ są białkomocz i leukocyturia (po wykluczeniu innych przyczyn, np. zakażenie) Paracetamol - metabolit fenacetyny Ryzyko uszkodzenia wątroby zwiększa się po przekroczeniu dobowej dawki 10 gram, a u osób pijących alkohol po przekroczeniu dobowej dawki 4 gramy Kwas acetylosalicylowy Stosowany u dzieci poniżej 18 roku życia stwarza ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby przebiegające z encefalopatią 1. 2. 3. Triada aspirynowa: Uczulenie na kwas acetylosalicylowy Objawy astmy oskrzelowej Polipy nosa Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów Działanie to dotyczy kokcybów: - zwiększenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego 1. 2. 3. Rofekokcyb (wycofany) Waldekokcyb (wycofany) Celekokcyb kwas acetylosalicylowy 1. 2. 3. ototoksyczność – proporcjonalna do stosowanej dawki, odwracalna „piski”, szum w uszach uczucie „zatkania ucha” obniżenie percepcji Indometacyna 1. 2. 3. 4. Bóle głowy Stany depresyjne Zespoły majaczeniowe Polineuroptia – przypadki kazuistyczne Aminofenazon 1. 2. 3. 4. Szum w uszach Upośledzenie słuchu Niepewny chód Zawroty głowy acenokumarol, warfaryna interakcja farmakokinetyczna tiklopidyna, klopidogrel interakcja farmakodynamiczna Efekt – wzrost działania przeciwkrzepliwego Pochodne sulfonylomocznika (preparaty silnie wiążące się z białkami surowicy) Interakcja famakokinetyczna Efekt – wzrost działania hipoglikemizujacego Leki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna 1. 2. 3. 4. Inhibitory konwertazy angiotensyny Tiazydy i diuretyki pętlowe beta-blokery Alfa-blokery Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnego Leki przeciwpadaczkowe - interakcja farmakokinetyczna 1. 2. Fenytoina Kwas walproinowy Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów i pochodnych pirazolonu Lit Efekt – zwiększenie stężenia litu • • • • • • Kwas acetylosalicylowy Paracetamol Ibuprofen Naproksen Metamizol Diklofenak Częstość występowania działań niepożądanych podano według klasyfikacji WHO (Report from CIOMS Working Group III Genewa 1995): - bardzo częste (≥ 10 %) - częste (≥1 % i < 10%) - nieczęste (≥ 0,1 % i < 1 %) - rzadkie (≥ 0,01% i < 0,1 %) - bardzo rzadkie (< 0,01 %) - ACETAMINOFEN - HYDROKSY-4’ ACETANILID - N-ACETYLO P-AMINOFENOL - PARA-ACETAMIDO FENOL - PARA-ACETAMINO FENOL - N-ACETYL-PARA-AMINOFENOL Działania: 1. Przeciwbólowe - działanie przeciwbólowe rozpoczyna się około 20 minut po przyjęciu doustnej dawki 500-1000 mg i trwa około 4 godzin Działania: 2. Przeciwgorączkowe - po przyjęciu dawki 10 mg/kg postać doustna – maksymalny efekt w czwartej godzinie od chwili podania leku czopki - maksymalny efekt w szóstej godzinie od chwili podania leku Działania 1. Przeciwzapalne 2. Przeciwbólowe 3. Przeciwgorączkowe Wskazania do stosowania: 1. krótkotrwała terapia bólu - stomatologia - otolaryngologia - urologia - ginekologia i położnictwo - bóle pourazowe - bóle pochodzenia naczyniowego Wskazania do stosowania: 2. terapia bólu (ostrego i przewlekłego) 3. bóle związane ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów 4. bóle stawów w przebiegu chorób reumatoidalnych 5. gorączka Działania 1. Przeciwzapalne 2. Przeciwbólowe 3. Przeciwgorączkowe Wskazania do stosowania: 1. Podstawowe a. bóle w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawów b. reumatoidalne zapalenie stawów c. zesztywniajace zapalenia stawów kręgosłupa Wskazania do stosowania: d. zmiany stawowe w przebiegu łuszczycy e. zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych Wskazania do stosowania: 2. drugorzędowe a. leczenie zaostrzeń dny moczanowej b. bóle pooperacyjne c. bóle w przebiegu schorzeń i dolegliwości ginekologicznych 3. Wymagające potwierdzenia w badaniach klinicznych a. migrenowe bóle głowy Inne nazwy: 1. Noramidopiryna 2. Dipiron 3. Metapiron 4. Metampiron 5. Noramidozafen Działania 1. Przeciwbólowe 2. Przeciwgorączkowe 3. Przeciwzapalne (mechanizm działania podobny do salicylanów) Wskazania do stosowania: 1. Podstawowe a. dolegliwości bólowe, w tym bóle kolkowe b. gorączka 2. Drugorzędowe a. zmiany zapalne