informacje do oceny ryzyka

Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia
Wojewódzkiego Specjalistycznego ZZOZ Chorób Płuc i Gruźlicy w Wolicy k/Kalisza
Znak sprawy 14/2016/OC+MIENIE_KOM/NO/K/BU
– „Informacje do oceny ryzyka”
INFORMACJE DO OCENY RYZYKA
Pełna nazwa
Adres siedziby
NIP
REGON
KRS
Rodzaj Zamawiającego
Nr Księgi Rejestrowej
Data rejestracji
Data rozpoczęcia działalności
Organ Założycielski
Adres strony internetowej
Wojewódzki Specjalistyczny ZZOZ Chorób Płuc i Gruźlicy
w Wolicy K/Kalisza
Wolica 113, 62-872 Godziesze Małe
968-06-65-587
000314750
0000001953
Samodzielny Publiczny ZOZ
000000015771
17.09.1993
01.08.1975 R.
Sejmik Województwa Wielkopolskiego
www.wolica.pl
Miejsca (lokalizacje) w których prowadzona jest działalność:
1. Wolica 113, 62-872 Godziesze Małe
2. Kalisz, ul. Majkowska 13A, 62-800 Kalisz
Dane finansowe
Lp.
1.
2.
Obroty
z działalności medycznej finansowanej z NFZ
za rok 2015 (wartość kontraktu z NFZ)
ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze środków NFZ
za rok 2015
3.
z działalności niemedycznej za rok 2015
4.
Planowane na rok 2016
Wartość kontraktu z NFZ
w PLN
12 476 366,35
271 925,00
23 225,85
13 114 839,00
w PLN
za rok 2015
12 531 378,00
za rok 2016
12 544 839,00
Liczba pacjentów przyjętych w roku 2015
Lecznictwo otwarte
6609
Lecznictwo zamknięte
4779
Łącznie
11 394
Liczba lekarzy
Liczba lekarzy ogółem,
w tym:
25
Zatrudnionych na umowę o pracę
16
Zatrudnionych w ramach umów cywilno- prawnych,
tzw. kontraktowi
0
Zatrudnionych w ramach umowy zlecenia lub umowy o dzieło
9
Liczba lekarzy na danym oddziale
Lp.
Oddział
I stopień
specjalizacji
Liczba lekarzy
II stopień
specjalizacji
1
2
1.
Oddział A
2.
Oddział B
4
3.
Oddział C
4
4.
Izba Przyjęć
1
5.
Pracownia diagnostyki i RTG
1
6.
Rehabilitacja
2
7.
Bakteriologia
1
Bez
specjalizacji
Liczba pozostałego personelu
Lp.
Nazwa
Liczba
1.
Pielęgniarki
2.
Położne
3.
Pozostały personel medyczny
4.
Liczba stażystów
0
5.
Liczba wolontariuszy
0
6.
Pozostali pracownicy
28
Łączna liczba pracowników
60
0
51
139
Wykaz oddziałów
Lp.
Nazwa
Liczba łóżek
1.
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy A
40
2.
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy B
52
3.
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy C
42
4.
Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy Rehabilitacji - Pulmonologicznej
13
Wykaz poradni specjalistycznych
1.
Wojewódzka Przychodnia Chorób Płuc i Gruźlicy
Wykaz pracowni
1.
Zakład Mikrobiologii
2.
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej
3.
Zakład Rentgenodiagnostyki
4.
Dział Diagnostyczno - Leczniczy
Zakres świadczonych usług
TAK
NIE
1.
Lecznictwo zamknięte
X
2.
Lecznictwo otwarte
X
3.
Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne)
4.
Poradnie specjalistyczne
5.
Zakład pielęgnacyjno – opiekuńczy
6.
Diagnostyka specjalistyczna
X
7.
Apteka szpitalna
X
8.
Podstawowa opieka medyczna
X
9.
Fizykoterapia
X
10.
Stacja dializ
X
11.
Stacja krwiodawstwa
X
12.
Transport chorych
13.
Transport organów ludzkich
X
14.
Zespoły wyjazdowe
X
15.
Higiena szkolna
X
X
X
X
X
Zakres świadczonych usług
TAK
NIE
16.
Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska
X
17.
Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna
X
18.
Szkoła Rodzenia
X
Czy podmiot leczniczy
TAK
NIE
1.
posiada laboratorium diagnostyczne ?
X
2.
posiada laboratorium mikrobiologiczne ?
X
3.
posiada pracownię histopatologiczną ?
X
4.
posiada tomograf komputerowy ?
X
5.
posiada jądrowy rezonans magnetyczny ?
X
6.
posiada tomografię pozytonową ?
X
7.
prowadzi eksperymentalne metody leczenia ?
X
8.
prowadzi badania kliniczne ?
X
9.
wykonuje procedury wysokospecjalistyczne ?
X
10.
wynajmuje pomieszczenia innym podmiotom gospodarczym ?
X
11.
prowadzi działalność pomieszczeniach najmowanych od innych
podmiotów ?
X
12.
przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione ?
X
13.
prowadzi działalność dydaktyczną ?
14.
prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr
lekarskich, pielęgniarskich itp. ?
15.
wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej ?
X
16.
świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych ?
X
17.
prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych ?
X
18.
posiada komisję bioetyczną ?
X
19.
przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie) ?
X
20.
sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna?
X
X
X
Czy podmiot leczniczy
TAK
NIE
21.
posiada płatny parking ?
X
22.
posiada pojazdy wolnobieżne ?
X
Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów
diagnostycznych i/lub medycznych
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa podwykonawcy
Zakres usług
KAM MEDIX, ul. Majkowska13A,
Kalisz
Wojewódzki Szpital Zespolony im.
Ludwika Perzyny, ul. Poznańska 79,
Kalisz
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i
Krwiolecznictwa w Kaliszu, ul.
Kaszubska 9
Konsorcjum: IMPET Cleasing
Sp.zo.o., Wrocław i HOSPITAL
Service “Company” Sp.zo.o. Sp.k.
Wrocław
Hieronim Matczak, Kalisz, ul. Hoża
14/21
Tomografia komputerowa
Badania laboratoryjne, badania RTG, endoskopia,
sekcja zwłok zmarłym pacjentom
Dostawa krwi i jej składników oraz wykonanie
serologicznych badań konsultacyjnych
Kompleksowe utrzymania czystości i transportu
wewnętrznego
Usługi transportu sanitarnego oraz świadczeń
medycznych
Certyfikaty i udział w programach jakości
ISO 9001 : 2015
ISO PN-EN 14001 : 2005
Inne: PN-N 18001: 2004
Przeprowadzone szkolenia w Szpitalu
Tematy przeprowadzonych szkoleń
Prawo medyczne, minimalizacja ryzyka poprzez prawidłowe wypełnianie dokumentacji medycznej, prawa
pacjenta; formularze świadomej zgody pacjenta na zabieg – ich treść; audyt funkcjonujących formularzy w
szpitalu.
W szkoleniu brali udział lekarze, pielęgniarki oraz pracownicy administracji szpitala prowadzący dokumentacje
medyczną
Planowane szkolenia w Szpitalu
Tematy szkoleń
Powyższe szkolenia są szkoleniami cyklicznymi powtarzanymi co roku
Informacje na temat oceny ryzyka zakażeń szpitalnych
w podmiocie leczniczym w zakresie lecznictwa zamkniętego
Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania ?
TAK
1.
mycia i dezynfekcji rąk
X
2.
podczas dezynfekcji
X
3.
podczas sterylizacji
X
4.
w czasie pobierania krwi
X
5.
przy wykonywaniu iniekcji
X
6.
ze skażonym mat. Biologicznym
X
7.
ze sprzętem endoskopowym
X
8.
z zużytym sprzętem jednorazowym
X
Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów ?
1.
półautomatyczną
2.
automatyczną
3.
sterylizator
Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne ?
1.
wszystkie
2.
wybiórczo
TAK
NIE
NIE
X
X
X
TAK
NIE
X
X
Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym:
1.
gronkowca
2.
Krwiopochodnych (tzn. WZW B, WZW C, HIV)
3.
innych
Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia
szpitalne/choroby zakaźne ?
TAK
1.
krwiopochodne
X
2.
wszystkie
X
Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego:
Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest systematycznie
kontrolowane?
Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych
zakaźnie?
Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest
zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B
(na podstawie dokumentacji w Zakł. Leczniczym) ?
Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych ?
TAK
NIE
X
X
X
X
Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię ?
Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche,
gorące powietrze ?
Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola
procesów sterylizacji ?
NIE
X
X
X
Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako
opakowania do sterylizacji ?
Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek
dezynfekcyjny w dozownikach ?
Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w
podmiocie leczniczym
X
X
TAK
NIE
1.
rękawy papierowo – foliowe
2.
puszki kontenerowe
X
3.
inne
X
Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło ?
1.
w kostkach
2.
w dozownikach
Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania
infekcjom ?
1.
systematycznie
2.
szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy
Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy
sterylizatorów używane są ?
X
TAK
X
X
TAK
X
TAK
testy paskowe
X
2.
testy zintegrowane
X
3.
testy biologiczne
X
4.
wskaźniki fizyczne
X
5.
wydruk komputerowy
6.
testy Bowie-Dicka
1.
2.
3.
4.
5.
Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu?
Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu
gruntu?
Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie
ubezpieczenia nowe inwestycje?
Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji w
okresie ubezpieczenia?
Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone z
eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni ?
NIE
X
1.
Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego
NIE
NIE
X
X
TAK
NIE
X
X
X
X
X
Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego
6.
7.
8.
9.
Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające
w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest
zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami
aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej,
w szczególności:
a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej
(Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.);
b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny
odpowiadać budynki i ich usytuowanie
(Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.);
c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej
budynków, innych obiektów budowlanych i terenów
(Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.) ?
Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z
przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz.
1623) – Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane ?
Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące
bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w
szczególności zapisane w:
a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących
bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością
wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej
(Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931) ?
Czy obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne
podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego
i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione
podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie
stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie.
W szczególności przeglądy okresowe dotyczą:
a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki
obiektu budowlanego oraz jego otoczenia;
b) sprzętu przeciwpożarowego;
c) instalacji elektrycznej i odgromowej;
d) instalacji gazowej;
e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne);
f) instalacji gazów medycznych;
g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa;
h) instalacji ciśnieniowych;
i) urządzeń dźwigowych.
TAK
X
X
X
X
NIE
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
Pawilon szpitalny
Budynek główny
Budynek
Administracyjny
Apteka
Teren Szpitala
Wolica k/Kalisza
Wolica k/Kalisza
Wolica k/Kalisza
Wolica
k/Kalisza
Wolica k/Kalisza
Szpital
Szpital
Biuro
Apteka
Użytkowanie
na czas nieokreślony
Użytkowanie
na czas nieokreślony
Użytkowanie
na czas nieokreślony
Użytkowanie
na czas
nieokreślony
1987
1953
1953
1966
Tak
Nie
Nie
Nie
nazwa budynku jeśli jest
1.
Adresy lokalizacji
2.
Przeznaczenie budynku
(biuro, produkcja, magazyn, inne)
3.
Tytuł prawny do zajmowanej
nieruchomości
4.
Rok budowy budynku
5.
6.
7.
8.
9.
Czy obiekt posiada końcowy odbiór
techniczny?
Ilość kondygnacji podziemnych/
nadziemnych
Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu
w m2
Czy w zgłaszanej do ubezpieczenia
lokalizacji znajduje się mienie wyłączone
z eksploatacji
PROSZĘ PODAĆ rodzaj mienia
1+3
1+3
1+2
1 nadziemna
1546m2
2915m2
786m2
116m2
Nie
Nie
Nie
Nie
Czy dana lokalizaca jest wynajmowana
osobom trzecim?
Tak
80,70m2
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Czy w lokalizacji znajduje się mienie
10. osób trzecich podlegające
ubezpieczeniu?
Użytkowanie
na czas
nieokreślony
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
Pawilon szpitalny
Budynek główny
Budynek
Administracyjny
Apteka
Teren Szpitala
gazowe
gazowe
gazowe
gazowe
gazowe
nazwa budynku jeśli jest
11. MEDIA:
a)
b)
Ogrzewanie
PROSZĘ PODAĆ rodzaj np.. elektryczne,
olejowe, gazowe, miejskie, inne
Kotłownia
dla wszystkich poniższych pytań PROSZĘ PODAĆ TAK/NIE
-
czy jest w oddzielnym budynku?
Tak
Tak
Nie
Tak
-
czy jest instalacja gazowa ?
Nie
Nie
Nie
Nie
-
czy są założone czujki gazu?
Nie
Nie
Tak
Nie
c)
Zaopatrzenie w wodę
PROSZĘ PODAĆ miejskie/ własne
własne
własne
własne
własne
d)
Instalacje elektryczne jednofazowe lub
trój fazowe
1 i 3 fazowe
1 i 3 fazowe
1 i 3 fazowe
1 i 3 fazowe
e)
Data ostatniej kontroli instalacji
elektrycznej i izolacji odgromowej
2015
2015
2015
2015
-
-
-
-
10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE:
a)
konstrukcja stalowa osłonięta blachą i
ocieplona
PROSZĘ PODAĆ rodzaj izolacji np. wełna
mineralna, poliuretan, styropian lub inne
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
Pawilon szpitalny
Budynek główny
Budynek
Administracyjny
Apteka
-
-
-
-
cegła
cegła
cegła
cegła
-
-
-
-
betonowe
betonowe
betonowe
betonowe
nazwa budynku jeśli jest
b)
elementy drewniane
c)
murowane (cegła/pustak)
d)
zabudowane blachą bez ocieplenia
11 STROPY:
a)
betonowe/ żelbetowe
b)
murowane (cegła/pustak)
-
-
-
-
c)
stalowe
-
-
-
-
d)
elementy drewniane
-
-
-
-
Tak
-
-
Tak
-
Tak
Tak
-
12 DACH
a)
Konstrukcja dachu żelbetowa
b)
Konstrukcja dachu drewniana lub z
elementami z drewna
Teren Szpitala
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
Pawilon szpitalny
Budynek główny
Budynek
Administracyjny
Apteka
Teren Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
c)
Konstrukcja dachu stalowa
-
-
-
-
d)
Pokrycie dachówką ceramiczną lub
cementową
-
-
-
-
e)
Pokrycie papą
Tak
-
Tak
Tak
f)
Pokrycie blachą
-
Blacha i papa
-
-
g)
Izolacja dachu
PROSZĘ PODAĆ rodzaj izolacji np. wełna
mineralna, poliuretan, styropian lub inne
styropian
brak
brak
brak
Nie
Nie
Nie
Nie
13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO
a)
czy w1997r. i później w wymienionych
lokalizacjach wystąpiła powódź lub
podtopienia?
b)
Odległość budynków od najbliższej rzeki
lub zbiornika wodnego w km
c)
czy istnieje zagrożenie pożarem lub
eksplozją ze strony podmiotów
gospodarczych zlokalizowanych w
sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie
profilu działalności i rodzaju zagrożenia
3,5 km
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Zabezpieczenia przeciwpożarowe
Lp.
Pawilon
szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administracyjny
Apteka
Nie
Tak
2 szt.
Tak
1 szt.
Nie
Tak
4 szt.
Tak
3 szt.
Nie
Nie
19 szt.
14 szt.
1 szt.
21.04.2016
Teren
Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
1
2
Hydranty zewnętrzne –podziemne lub
nadziemne
proszę napisać TAK(i podać ilość) lub
NIE
Hydranty wewnętrzne
proszę napisać TAK (i podać ilość) lub
NIE
3
GAŚNICE
a)
ilość
b)
rodzaj
proszkowe
proszkowe
c)
data ostatniej kontroli
21.04.2016
21.04.2016
8 szt.
7 szt. – proszkowe
1 szt. – UGSE – 2x
21.04.2016
4
Inne źródła wody: staw, zbiornik
przeciwpożarowy
-
-
-
-
Nie
Nie
5
6
7
Detektory (czujniki) dymu.
Budynki / miejsca, w których są
zainstalowane.
Czujniki temperatury.
Budynki / miejsca, w których są
zainstalowane.
Instalacja tryskaczowa.
Budynki / miejsca, w których jest
zainstalowana
Wydzielone klatki schodowe, Wydzielone klatki schodowe,
czujniki dymu
czujniki dymu
system sygnalizacji pożaru
system sygnalizacji pożaru
połączony
połączony
ze stanowiskiem kierowania ze stanowiskiem kierowania
Państwowej Straży
Państwowej Straży
Pożarnej w Kaliszu
Pożarnej w Kaliszu
proszkowe
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Zbiornik p.
poż.
Zabezpieczenia przeciwpożarowe
Lp.
Pawilon
szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administracyjny
Apteka
Teren
Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
8
PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA
a)
odległość od najbliższej jednostki
b)
szacunkowy czas dojazdu
9
PALENIE TYTONIU
czy w wymienionych lokalizacjach
obowiązuje zakaz palenia tytoniu
proszę napisać TAK lub NIE
a)
b)
czy są wydzielone miejsca do palenia
tytoniu proszę napisać TAK lub NIE
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Lp.
9 km
10 min.
Tak
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Nie
Pawilon
Szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administracji
Apteka
Tak
Tak
Tak
Tak
-
-
-
-
Zamek
wielozatrzaskowy
Zamek
wielozatrzaskowy
Zamek
wielozatrzaskowy
Zamek
wielozatrzaskowy
nazwa budynku jeśli jest
1
2
3
Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie
technicznym uniemożliwiającym włamanie i
wyważenie bez użycia siły i narzędzi
Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki
wielozastawkowe lub jeden zamek
antywłamaniowy
Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek
wielozastawkowy lub jeden zamek
antywłamaniowy
Teren Szpitala
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Lp.
Pawilon
Szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administracji
Apteka
Nie
Nie
Nie
Nie
Parter
kraty
-
-
Parter
Bez zabezpieczeń
-
-
-
-
Wewnątrz
i zewnątrz
Wewnątrz
i zewnątrz
Zewnątrz
Zewnątrz
Tak
Tak
Tak
Tak
-
-
-
-
-
-
akustyczna
-
Policja
Policja
Policja
Policja
nazwa budynku jeśli jest
4
5
6
Drzwi antywłamaniowe
Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne)
zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami
stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi,
szybami klasy P2, P3 lub większej
Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej
stronie ulicy)
7
STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji:
a)
miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz?
b)
całodobowy TAK/ NIE ?
8
SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE:
a)
b)
c)
d)
czujki ruchu
PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu
sygnalizacja alarmu
PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna
dalsze przekazanie sygnału
PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na
policję, do osób trzecich
czas dojazdu załogi interwencyjnej
Teren Szpitala
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Lp.
Pawilon
Szpitalny
Budynek
główny
Budynek
Administracji
Apteka
-
-
-
-
Teren Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
e)
kontrola otwarcia drzwi, okien - styki
magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne
10 Ogrodzenie całego terenu
Tak
11 Oświetlenie całego terenu
Tak
12
SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI
PIENIĘŻNYCH
a)
Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża
-
-
-
-
b)
Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża
-
-
Tak
-
c)
sejf
-
-
-
-
d)
Inny (podać jaki)
-
-
-
-
13
TRANSPORT GOTÓWKI
a)
Ilość transportów gotówki
b)
Rodzaj używanego środka transportu
c)
Rodzaj ochrony/ilość konwojentów
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
Jeden raz w miesiącu
Samochód
Jeden konwojent ochrony
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek portierni
Budynek
Trafostacji
Wolica k/Kalisza
Wolica k/Kalisza
Wolica k/Kalisza
Wolica k/Kalisza
Budynek gospodarczy
Magazyn, warsztat
Portiernia
Trafostacja
Użytkowanie
na czas nieokreślony
Użytkowanie
na czas nieokreślony
Użytkowanie
na czas nieokreślony
Użytkowanie
na czas
nieokreślony
1953
1987
2002
1989
Nie
Nie
Tak
Tak
1
1
1
1
nazwa budynku jeśli jest
12. Adresy lokalizacji
13.
Przeznaczenie budynku
(biuro, produkcja, magazyn, inne)
14.
Tytuł prawny do zajmowanej
nieruchomości
15. Rok budowy budynku
Czy obiekt posiada końcowy odbiór
techniczny?
Ilość kondygnacji podziemnych/
17.
nadziemnych
16.
Teren Szpitala
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek portierni
Budynek
Trafostacji
218,34m2
187m2
37,18m2
92m2
Nie
Nie
Nie
Tak
Agregat
prądotwórczy
Czy dana lokalizaca jest
wynajmowana osobom trzecim?
Nie
Nie
Nie
Nie
Czy w lokalizacji znajduje się mienie
21. osób trzecich podlegające
ubezpieczeniu?
Nie
Nie
Nie
Nie
gazowe
elektryczne
gazowe
gazowe
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
nazwa budynku jeśli jest
Powierzchnia użytkowa budynku
/lokalu w m2
Czy w zgłaszanej do ubezpieczenia
lokalizacji znajduje się mienie
19. wyłączone
z eksploatacji
PROSZĘ PODAĆ rodzaj mienia
18.
20.
22. MEDIA:
a)
b)
Ogrzewanie
PROSZĘ PODAĆ rodzaj np..
elektryczne, olejowe, gazowe,
miejskie, inne
Kotłownia
dla wszystkich poniższych pytań PROSZĘ PODAĆ TAK/NIE
-
czy jest w oddzielnym budynku?
Nie
Tak
Tak
Tak
-
czy jest instalacja gazowa ?
Tak
Nie
Nie
Nie
-
czy są założone czujki gazu?
Tak
Nie
Nie
Nie
Teren Szpitala
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek portierni
Budynek
Trafostacji
własne
własne
własne
własne
1 i 3 fazowe
1 i 3 fazowe
1 fazowe
1 i 3 fazowe
2015
2015
2015
2015
a)
konstrukcja stalowa osłonięta blachą i
ocieplona
PROSZĘ PODAĆ rodzaj izolacji np.
wełna mineralna, poliuretan, styropian
lub inne
-
-
-
-
b)
elementy drewniane
-
-
-
-
c)
murowane (cegła/pustak)
cegła
pustak
pustak
cegła
d)
zabudowane blachą bez ocieplenia
-
-
-
-
betonowe
betonowe
-
betonowe
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
nazwa budynku jeśli jest
c)
Zaopatrzenie w wodę
PROSZĘ PODAĆ miejskie/ własne
d)
Instalacje elektryczne jednofazowe lub
trój fazowe
e)
Data ostatniej kontroli instalacji
elektrycznej i izolacji odgromowej
10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE:
11 STROPY:
a)
betonowe/ żelbetowe
Teren Szpitala
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek portierni
Budynek
Trafostacji
nazwa budynku jeśli jest
b)
murowane (cegła/pustak)
-
-
-
-
c)
stalowe
-
-
Stelaż metalowy
-
d)
elementy drewniane
-
-
-
-
12 DACH
a)
Konstrukcja dachu żelbetowa
-
Tak
-
Tak
b)
Konstrukcja dachu drewniana lub z
elementami z drewna
-
-
Stropodach
drewniany
-
c)
Konstrukcja dachu stalowa
Tak
-
-
-
d)
Pokrycie dachówką ceramiczną lub
cementową
-
-
-
-
e)
Pokrycie papą
-
Tak
-
Tak
f)
Pokrycie blachą
Tak
-
Tak
-
Teren Szpitala
Lp.
Opis obiektów, w którym znajduję się
ubezpieczone mienie
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek portierni
Budynek
Trafostacji
styropian
żużel
styropian
styropian
Nie
Nie
Nie
Nie
Teren Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
g)
Izolacja dachu
PROSZĘ PODAĆ rodzaj izolacji np.
wełna mineralna, poliuretan, styropian
lub inne
13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO
a)
czy w1997r. i później w wymienionych
lokalizacjach wystąpiła powódź lub
podtopienia?
b)
Odległość budynków od najbliższej
rzeki lub zbiornika wodnego w km
c)
czy istnieje zagrożenie pożarem lub
eksplozją ze strony podmiotów
gospodarczych zlokalizowanych w
sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o
podanie profilu działalności i rodzaju
zagrożenia
3,5 km
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Zabezpieczenia przeciwpożarowe
Lp.
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowowarsztatowy
Budynek portierni
Budynek
Trafostacji
Teren Szpitala
Tak
4 szt.
nazwa budynku jeśli jest
1
Hydranty zewnętrzne –podziemne lub nadziemne
proszę napisać TAK(i podać ilość) lub NIE
Nie
Nie
Nie
Nie
2
Hydranty wewnętrzne
proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE
Nie
Nie
Nie
Nie
3
GAŚNICE
a)
ilość
2 szt.
2 szt.
Nie
2 szt.
b)
rodzaj
proszkowe
proszkowe
-
proszkowe
c)
data ostatniej kontroli
21.04.2016
21.04.2016
21.04.2016
21.04.2016
4
Inne źródła wody: staw, zbiornik
przeciwpożarowy
-
-
-
-
5
Detektory (czujniki) dymu.
Budynki / miejsca, w których są zainstalowane.
Nie
Nie
Nie
Nie
6
Czujniki temperatury.
Budynki / miejsca, w których są zainstalowane.
Nie
Nie
Nie
Nie
7
Instalacja tryskaczowa.
Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana
Nie
Nie
Nie
Nie
8
PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA
a)
odległość od najbliższej jednostki
b)
szacunkowy czas dojazdu
9
PALENIE TYTONIU
Zbiornik p. poż.
9 km
10 min.
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowowarsztatowy
Budynek portierni
Budynek
Trafostacji
czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje
zakaz palenia tytoniu
proszę napisać TAK lub NIE
Tak
Tak
Tak
Tak
czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu
proszę napisać TAK lub NIE
Nie
Nie
Nie
Nie
Zabezpieczenia przeciwpożarowe
Lp.
Teren Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
a)
b)
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Lp.
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
-
-
-
-
-
-
-
-
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
Zamek
wielozastawkowy
-
-
-
-
Parter
kraty
Parter
kraty
Parter
Bez zabezpieczeń
Parter
kraty
nazwa budynku jeśli jest
1
2
3
Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie
technicznym uniemożliwiającym włamanie i
wyważenie bez użycia siły i narzędzi
Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki
wielozastawkowe lub jeden zamek
antywłamaniowy
Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek
wielozastawkowy lub jeden zamek
antywłamaniowy
4
Drzwi antywłamaniowe
5
Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne)
zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami
stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi,
szybami klasy P2, P3 lub większej
Teren Szpitala
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Lp.
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
-
-
-
-
zewnątrz
zewnątrz
wewnątrz
zewnątrz
Tak
Tak
Tak
Tak
-
-
-
-
-
-
-
-
Policja
Policja
Policja
Policja
-
-
-
-
Teren Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
6
Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej
stronie ulicy)
7
STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji:
a)
miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz?
b)
całodobowy TAK/ NIE ?
8
SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE:
a)
b)
c)
czujki ruchu
PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu
sygnalizacja alarmu
PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna
dalsze przekazanie sygnału
PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na
policję, do osób trzecich
d)
czas dojazdu załogi interwencyjnej
e)
kontrola otwarcia drzwi, okien - styki
magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne
10 Ogrodzenie całego terenu
Tak
Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe
Lp.
Budynek
gospodarczy
Budynek
Magazynowo warsztatowy
Budynek
portierni
Budynek
trafostacji
Teren Szpitala
nazwa budynku jeśli jest
11 Oświetlenie całego terenu
Tak
12
SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI
PIENIĘŻNYCH
a)
Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża
-
-
-
-
b)
Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża
-
-
-
-
c)
Sejf
-
-
-
-
d)
Inny (podać jaki)
-
-
-
-
13
TRANSPORT GOTÓWKI
a)
Ilość transportów gotówki
b)
Rodzaj używanego środka transportu
Jeden raz w miesiącu
Samochód