Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego DAK .230.60.2016.Wzór

..........................................................
Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego DAK
.230.60.2016.Wzór Formularza Oferty wraz z
Oświadczeniami Wykonawcy
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
NIP*): ....................................................
REGON*):.............................................
tel.*): .....................................................
fax*): .....................................................
adres e – mail*): ....................................
Archiwum Państwowe
w Zielonej Górze
Aleja Wojska Polskiego 67 a
65- 762 Zielona Góra
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na zadanie pod nazwą: Badanie rynku oraz analiza
popytu na udostępnianie materiałów archiwalnych z zasobu Archiwum Państwowego
w Zielonej Górze (znak: DAK .230.60.2016) z dnia 22 lipca 2016 r.
Ja/My, niżej podpisany/i .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz: .............................................................................................
.............................. ....... ................................................................................................................
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:
a) Netto łącznie: …………….zł, /słownie netto/ …………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b) Podatek VAT: ……% ……………….zł, /słownie VAT/ ……………………………..
………………………………………………………………………………………….
c) Brutto:……………………………...zł,/słownie brutto/ …………………….…………
…………………………………………………………………………………………
d) Czas realizacji zamówienia wynosi ( liczba dni )…………dni (słownie : ………………
………………………………………………………………………………………….
2.Oświadczamy, że:
a) posiadamy wiedzę i umiejętności niezbędne do wykonywania działalności objętej
przedmiotem zamówienia
b) dysponujemy potencjałem technicznym i osobowym umożliwiającym realizację
zamówienia.
c) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej wykonanie
zamówienia.
d) nie jesteśmy powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, tzn. nie jesteśmy
z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu
Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności
związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a
Wykonawcą, powiązani poprzez:


uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji,
___________________________________________________________________________
Strona 1 z 2
* niepotrzebne skreślić/wpisywać, jeżeli dotyczy

pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika,
 pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub
powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej
do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli;
e) w ramach prospołecznych i proekologicznych („zielonych") aspektów realizacji
przedmiotu Umowy:
 zapewniamy przestrzeganie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,
zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony zdrowia podczas realizacji
usługi w miejscu wykonywania usługi,
 nie jesteśmy ukarani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa przeciwko
prawom osób wykonujących pracę zarobkową określone w rozdziale XXVIII
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny,
 dysponujemy do realizacji usługi odpowiednim sprzętem i urządzeniami
technicznymi (np. komputery/laptopy, drukarki, skanery, sprzęt oświetleniowy, itp.)
zapewniającym realizację usługi z uwzględnieniem środowiskowych aspektów
ekologicznych i w sposób korzystny dla ochrony środowiska poprzez zapewnienie
minimalizacji zużycia materiałów, surowców, energii itp. niezbędnych do realizacji
usługi.
Osoba składająca oświadczenie wraz z załącznikami świadoma jest odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego.
3. Osoba do kontaktu………………………………………………………………………….
4. Załączniki:
1) Propozycja wzoru ankiety
2) Koncepcja sposobu i charakteru zamierzonego badania popytu oraz dobór metody
badawczej” - koncepcja przeprowadzenia analizy popytu społeczeństwa na podjęcie przez
Archiwum działań mających na celu konserwację i digitalizację filmów oraz akt miasta
Wschowy.
3) Kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru CEiDG / KRS
…………………. dnia …………………..
.......................................................................................
/Podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do podpisywania oferty/
___________________________________________________________________________
Strona 2 z 2
* niepotrzebne skreślić/wpisywać, jeżeli dotyczy