Pobierz materiał

Jakościowa i ilościowa ocena arytmii serca w próbie wysiłkowej u dzieci po
chirurgicznej korekcji wad przeciekowych- ASD oraz VSD. Próba sformułowania
zaleceń pooperacyjnych odnoście aktywności fizycznej.
Monika Sobieniak, Krzysztof Musialik, Katarzyna Kryszczyszyn-Musialik, Magdalena
Radziwołek
Celem naszej pracy było sformułowanie zaleceń dotyczących aktywności fizycznej dzieci po
operacji prostych wad przeciekowych uwzględniając obecności arytmii jako powszechnego
zjawiska wynikającego zarówno z obecnej wady serca jak również będących powikłaniem
chirurgicznej korekcji owych wad.
Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej (Atrial Septal Defect- ASD) i międzykomorowej (
Ventricular Septal Defect- VSD) są najczęstszymi wadami rozwojowymi serca. VSD stanowi
30,5% wszystkich wrodzonych wad serca, ASD natomiast 9,8%.
Ubytki typu VSD klasyfikujemy na 3 główne kategorie według lokalizacji ubytku:
Typ1. Ubytek części błoniastej – najczęstszy
Typ2. Ubytek w tylnej części przegrody – ubytek typu kanału przedsionkowo – komorowego
Typ3. Ubytek mięśniowy może pojedynczy lub mnogi
Następstwem czynnościowym jest przeciek krwi pomiędzy komorami którego
objętość uzależniona jest od wielkości ubytku oraz różnicy między płucnym i systemowym
oporem naczyniowym. Krew zgodnie z różnicą ciśnień przedostaje się przez istniejący ubytek
z lewej do prawej komory serca, a następnie do krążenia płucnego. W konsekwencji,
wzrastające w miarę upływu czasu opory płucne mogą spowodować odwrócenie przepływu.
Objawem tego odwróconego przepływu jest narastająca sinica i pogorszenie stanu
klinicznego dziecka- początkowo wysiłkowa, następnie spoczynkowa. Jeżeli w wyniku
podwyższonych oporów płucnych dojdzie do powstania utrwalonych zmian w naczyniach
płucnych to wykonanie korekcji chirurgicznej wady staje się niemożliwe.
Dlatego najważniejszą decyzją terapeutyczną jest podjęcie leczenia operacyjnego
wady w odpowiednim momencie -gdy dziecko jest dostatecznie rozwinięte fizycznie, a nie
wytworzyło się jeszcze nadciśnienie płucne.
ASD
W ASD występuje nieprawidłowe połączenie między prawym a lewym przedsionkiem. Ze
względu na lokalizacje połączenia wadę dzieli się na kilka podtypów:
1.Typu otworu owalnego
2.Typu zatoki żylnej
3.Typu pierwszego
Przebieg wady jest na ogół łagodny, a zaburzenia hemodynamiczne są niewielkie. Dzieci z
ubytkiem przegrody mają szczupłą budowę ciała oraz skłonność do infekcji dróg
oddechowych. W późniejszym okresie mogą pojawić się objawy nietolerancji wysiłku,
uczucie kołatania serca.
Wrodzone ubytki serca można obecnie skutecznie zamknąć metodami kardiochirurgii
inwazyjnej. Jednak do zabiegu kwalifikowane są osoby, z nasiloną wadą u których występują
istotne zaburzenia hemodynamiczne.
Badanie objęło 60 dzieci hospitalizowanych w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i
Matki w latach 2003- 2008 po operacji prostych wad przeciekowych.
W analizowanej grupie u 25 dzieci wystąpił VSD, zaś u 35 ASD. U żadnego nie stwierdzono
innych wad układu krążenia.
U wszystkich dzieci został przeprowadzony 24 godzinny zapis EKG, ponadto próbę
wysiłkową zgodnie z protokołem Bruce’a u 40 dzieci.
analizowana grupa objęła dzieci w wieku od 1 r.ż do 18 r.ż (średnia wieku = 10,6 roku),
badano 34 dziewczynki oraz 26 chłopców. Średni okres obserwacji wynosił 8 lat. Średni czas
od przeprowadzonej operacji dla poszczególnych wad przedstawiał się następująco:
W 24 godzinnym zapisie EKG uzyskano następujące wyniki:
Wykryto 24 arytmie nadkomorowe w tym 16 pojedynczych ekstrasystolii, 3 przypadków
częstoskurczu przedsionkowego, a u 5 dzieci wstawki rytmu węzłowego.
U 3 dzieci przypadki pojedynczej ekstrasystolii komorowej.
Zaburzenia przewodzenia wystąpiły u 7 dzieci, były to 4 bloki AV II, 2 RBBB, 1 zaburzenie
przewodnictwa śródkomorowego.
Następnie przeprowadzono próbę wysiłkową, która u dzieci i młodzieży po operacji wady
wrodzonej serca jest elementem kompleksowej oceny układu krążenia. W czasie wysiłku
występuje aktywacja układu sympatycznego i wzrost krążących katecholamin, co sprzyja
ujawnieniu się zaburzeń rytmu serca.
W analizowanej grupie sprowokowano wystąpienie arytmii u 5 dzieci (12,5%), u których
nie obserwowano ich w zapisie spoczynkowym: 2 przypadki RBBB, 1 ekstrasytsolia
komorowa układająca się w bigeminię, oraz 2 arytmie przedsionkowe w postaci pobudzeń
dodatkowych.
Ponadto w próbie wysiłkowej u 1 dziecka zaobserwowano zaostrzenie istniejącej arytmii zaś
w 1 przypadku zanotowana spoczynkowa arytmia uległa wygaszeniu.
Przyjęto następujące Kryteria dodatniej próby wysiłkowej:
• Przyrost ciśnienia skurczowe o 60 mmHg lub wartość ciśnienia skurczowego w
trakcie wysiłku ponad 180 mmHg
• Nieadekwatne do wysiłku przyspieszenie czynności serca
• Arytmie w trakcie bądź po wysiłku których nie obserwowano w zapisie
spoczynkowym
Kryteria dodatniej próby wysiłkowej są spełnione :
• Dla kryterium 1 – 7 dzieci
• Dal kryterium 2 – 3 dzieci
• Dla Kryterium 3 – 5
Ogółem 27,5 % dzieci spełnia kryteria dodatniej próby wysiłkowej.
Wnioski wynikające z naszego badania są następujące:
1.Arytmia po operacji prostych wad przeciekowych jest zjawiskiem często obserwowanym
(48%), w większości przypadków jest to arytmia łagodna (72,5%)
2. Przeprowadzona próba wysiłkowa ujawniła istotną arytmię w 12,5%
3. Analiza wyników badań wskazuje na brak przeciwwskazań do wysiłku fizycznego u
większości dzieci. Zalecenia te jednak zawsze powinny być oparte na wynikach próby
wysiłkowej. U dzieci z dodatnim wynikiem próby wysiłkowej, maksymalny wysiłek fizyczny
powinien być ograniczony
Bibliografia:
Tamparo, Carol (2011). Fifth Edition : Diseases of the Human Body. Philadelphia, PA: F.A Davis
Company.
Waight, David J.; Bacha, Emile A.; Kahana, Madelyn; Cao, Qi-Ling; Heitschmidt, Mary; Hijazi, Ziyad M.
(March 2002). "Catheter therapy of Swiss cheese ventricular septal defects using the Amplatzer
muscular VSD occluder". Catheterization and Cardiovascular Interventions
Leachman R, Cokkinos D, Cooley D (1976). "Association of ostium secundum atrial septal defects with
mitral valve prolapse". Am J Cardiol
Cardiac Arrhythmias In Congenital Heart Diseases Paul Khairy, MD, PhD, FRCP(C) and Seshadri Balaji,
MBBS, MRCP(UK), PhD
Conduction defects, ventricular arrhythmias, and late death after surgical closure of ventricular
septal defect. R S Blake, E E Chung, H Wesley, and K A Hallidie-Smith