Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca
Maria Korzonek
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i
Rehabilitacyjnego PAM w Szczecinie
Choroba wieńcowa - definicja

Jest to choroba serca o różnej etiologii i
o wspólnym patomechaniźmie
niewydolności naczyń wieńcowych tj
dysproporcji między zapotrzebowaniem
a ilością tlenu dostarczanego do mięśnia
sercowego
Postacie kliniczne choroby wieńcowej







I. Utajona ( bezobjawowa) tzw nieme
niedokrwienie
II. Jawna ( objawowa)
A) Dławica piersiowa
B) Zawał serca
C) Lewokomorowa niewydolność krążenia
D) Zaburzenia rytmu
E) Nagła śmierć sercowa
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej




1. Czynniki obiektywne ( niezależne od
chorego)
Obciążenie rodzinne
Wiek
Płeć męska
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej






Czynniki subiektywne ( zależne od
chorego)
CZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU
1. Zaburzenia gospodarki lipidowej
2. Nadciśnienie tętnicze
3. Cukrzyca
4. Palenie papierosów
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej








CZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU
Zespół metaboliczny X:
Otyłość typu centralnego
Insulinooporność
Hiperinsulinemia
Zaburzenia gospodarki lipidowej
Nadciśnienie
Cukrzyca
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej





CZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU
Zwiększone stężenie lipoproteiny (a)
Hiperfibrynogenemia
Hiperhomocysteinemia
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia
t-PA
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
CZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU
 Siedzący tryb życia
 Negatywne stres
Typ A osobowości - osobowość agresywna,
nadmiernie pobudzona
Typ D osobowości – osobowość
nieszczęśliwa

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej


2 czynniki I rzędu –zagrożenie zawałem
4x większe
3 czynniki I rzędu – zagrożenie zawałem
10x większe
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej




Zawał serca przed 30 r.ż. – należy
przebadać w kierunku:
Zaburzeń gospodarki lipidowej
Niedoczynności tarczycy
Zapalenia naczyń ( periarteritis nodosa)
Patogeneza niewydolności wieńcowej




Wzrost oporu naczyń wieńcowych
Makroangiopatia ( zakrzep z płytki
miażdżycowej
Skurcz tętnicy wieńcowej
Mikroangiopatia ( cukrzyca,
nadciśnienie, zapalenie naczyń)
Patogeneza niewydolności wieńcowej

Czynniki związane z mięśniem
sercowym

Przerost mięśnia sercowego
Upośledzenie kurczliwości
Nadciśnienie i tachycardia


Patogeneza niewydolności wieńcowej







Czynniki pozawieńcowe
1. Sercowe ( wady zastawkowe)
2. Pozasercowe
A) wzrost zapotrzebowania na tlen (wysiłek)
B) zmniejszona podaż tlenu ( choroby płuc,
anemia)
C) wzrost lepkości krwi ( poliglobulia)
D) zatrucie tlenkiem węgla
Objawy kliniczne choroby wieńcowej






występują z krytycznym zwężeniem tętnicy tj >
75%
I.
dławica piersiowa tj ból zamostkowy
II.
nasilenie bólu
III. czas trwania
IV. promieniowanie
V.
czynniki wywołujące
VI. reakcja na nitraty
Postacie dławicy piersiowej



Stabilna -wywołana przez określone
bodźce, ustępuje po nitratach
Niestabilna dławica piersiowa
Postacie szczególne
Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS
( Canadian Cardiovascular Society



0. Nieme niedokrwienie
I. Objawy nie występują w czasie
zwykłego wysiłku fizycznego. Bóle
dławicowe powodowane są dopiero
przez duży wysiłek.
II. Niewielkie ograniczenie zwykłej
aktywności fizycznej
Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS
( Canadian Cardiovascular Society)

III. Znaczne ograniczenie zwykłej
aktywności fizycznej

IV. Bóle dławicowe występują w
czasie każdego wysiłku i spoczynku
Niestabilna dławica piersiowa

I. Każdy, występujący po raz
pierwszy napad dławicy piersiowej

II. Narastające natężenie bólu, czasu
trwania, częstości napadów ( angina
crescendo)
Niestabilna dławica piersiowa

III. Bóle dławicowe występujące w
spoczynku

VI. Zwiększone zapotrzebowanie na
leki przeciwdławicowe
Niestabilna dławica piersiowa

U 20% chorych z niestabilną
postacią dławicy piersiowej może
wystąpić zawał serca
Ostry zespół wieńcowy



Niestabilna dławica piersiowa
Zespół przedzawałowy ( zawał
zagrażający)
Zawał mięśnia sercowego
Postacie szczególne dławicy
piersiowej

angina Prinzmetala
a) odwracalne uniesienie ST-T
b) bez wzrostu aktywności
enzymów
c) skurcz naczyń wieńcowych
Postacie szczególne dławicy piersiowej
Walking through angina
a) pojawia się w spoczynku, bez
obciążenia fizycznego,
b) znika w czasie dalszego wysiłku
c) uwolnienie metabolitów
rozszerzających naczynia
Postacie szczególne dławicy piersiowej
Angina decubitus


a) pojawia się w nocy, w czasie snu
b) znaczne trudności ze
zróżnicowaniem ze
spondyloarthrozą kręgosłupa
szyjnego
c) EKG met. HOLTERA
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW
W KLATCE PIERSIOWEJ




BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA SERCOWEGO
a. choroba wieńcowa i zawał serca
b. przełomy nadciśnieniowe
c. wady aortalne
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW
W KLATCE PIERSIOWEJ




BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA SERCOWEGO
c. wypadanie płatków zastawki
dwudzielnej
d. kardiomyopatia przerostowa
e. zapalenie osierdzia
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO




Przyczyny płucne lub
opłucnowe
a. zatorowość płucna, przewlekłe
serce płucne
b. zapalenie opłucnej
c. pleurodynia ( pleuralgia) np.
zakazenie wirusem Coxsackie B)
d. odma opłucnowa
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Choroby śródpiersia lub aorty

a. zapalenie śródpiersia, guz
śródpiersia

b. tętniak rozwarstwiający aorty
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO




Choroby przełyku
a. choroba refluksowa przełyku
b. rozlany kurcz przełyku, achalazja,
zaburzenia motoryki przełyku
c. zespół Boerhaave"a
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO



Choroby żeber lub kręgosłupa
a. zmiany zwyrodnieniowe
kręgosłupa, choroba Bechtereva
b. zespół Tietze’a
c. półpasiec
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO




Choroby jamy brzusznej z
promieniowaniem bólu do klatki
piersiowej:
a. ostre zapalenie trzustki
b. kolka żółciowa
c. perforacja wrzodu żołądka
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO


Zespół Da Costy
Bóle w klatce piersiowej o charakterze
czynnościowym
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ




I.
II.
III.
IV.
Wywiad
EKG spoczynkowe
EKG wysiłkowe
EKG metoda Holtera
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ



Echokardiografia wysiłkowa
(upośledzenie ruchomości ściany)
a. po obciążeniu wysiłkiem
(na ergometrze)
b. po podaniu leku ( np. dobutaminy)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ




diagnostyla izotopowa
a.
scyntygrafia perfuzyjna mięśnia
sercowego i tomografia emisyjna
pojedyńczych fotonów tzw SPECT z
uzyciem izotopu Talu
b.
wentrikulografia izotopowa WRI z
użyciem albuminy znakowanej technetem
c.
pozytronowa tomografia emisyjna
PET ( odróżnia mięsień ogłuszony od
martwicy)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
wysiłkowa tomografia rezonansu
magnetycznego NMR
( jak echokardiografia wysiłkowa)

METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
spektroskopia metodą NMR
( analiza metabolizmu m.
sercowego)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
elektronowa tomografia
komputerowa
( wykrywa zwapnienia w naczyniach
wieńcowych)

METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ

koronarografia
WSKAZANIA DO BADANIA EKG
WYSIŁKOWE





a. rozpoznanie choroby wieńcowej
b. uchwycenie zaburzeń rytmu zależnych
od wysiłku
c. uchwycenie nadciśnienia zależnego od
wysiłku
d. ocena niewydolności wysiłkowej
e. u osób po 40 r.ż. bez dolegliwości, z
dużą liczbą czynników ryzyka
BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA
DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ




a. zwężenie dużego naczynia
wieńcowego
b. niestabilna dławica piersiowa
c. świeży zawał serca
d. endo-/ myo-/ pericarditis
BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA
DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ




a. objawowa niewydolność krążenia
b. wada serca z objawami
klinicznymi
c. tętniak serca lub aorty
d. ciężkie nadciśnienie
BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA
DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ





a. skurcze dodatkowe komorowe
( III,IV,V stopień wg skali Lown’a)
b. migotanie przedsionków
c. bloki przedsionkowo-komorowe,
bloki odnóg
d. ciężkie schorzenia ogólne,
zakażenia, gorączka, zakrzepica
żylna
KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY
WYSIŁKOWEJ





a. zmiany niedokrwienne w EKG
b. ból zamostkowy
c. zaburzenia rytmu serca
d. blok przedsionkowo-komorowy
lub bloki odnóg
e. spadek ciśnienia krwi
KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY
WYSIŁKOWEJ



a. wysokie nadciśnienie
b. brak wzrostu częstości akcji
serca ( sick sinus?)
c. wyczerpanie mięśni
KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY
WYSIŁKOWEJ

Max. częstość akcji serca
220 – wiek
Submax. częstość akcji serca
200 - wiek
WSKAZANIA DO WYKONANIA
KORONAROGRAFII


a. niemożność wykluczenia
choroby wieńcowej za pomocą
badań nieinwazyjnych
b. u chorych z chorobą wieńcową
ustalenie wskazań do leczenia
inwazyjnego
POWIKŁANIA KORONAROGRAFII





a. zawał mięśnia sercowego
b. migotanie komór
c. zatory mózgowe
d. powikłania w miejscu dostępu
do naczynia
e. powikłania śmiertelne 0,1%
LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ

PRZYCZYNOWE POPRZEZ
WYELIMINOWANIE CZYNNIKÓW
RYZYKA ROZWOJU MIAŻDŻYCY
LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ




a. zakaz palenia tytoniu
b. leczenie zaburzeń lipidowych
c. leczenie cukrzycy i
nadciśnienia tętniczego
d. normalizacja wagi ciała
LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ




a. ćwiczenia sportowe
b. obrona przed negatywnym
stresem
c. dieta śródziemnomorska
d. kwas foliowy i wit. B6 mogą
normalizować podwyższone
wartości homocysteiny
LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY
WIEŃCOWEJ




a. azotany
b. leki przeciwkrzepliwe
c. leki blokujące receptory beta
adrenergiczne
d. leki blokujące kanały wapniowe
LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY
WIEŃCOWEJ

a. nhibitory enzymu konwertującego

b. statyny
REWASKULARYZACJA



Przezskórna wewnątrznaczyniowa
angioplastyka wieńcowa - PTCA
Chirurgia naczyń wieńcowych
(pomostowanie naczyń)
Przeszczep serca
ZAWAŁ SERCA - DEFINICJA

Śmierć kardiomiocytów spowodowana
przedłużonym niedokrwieniem
ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA
ROZPOZNANIA - 2000

TROPONINA – typowy wzrost i
stopniowy spadek

CK – MB –typowy wzrost i stopniowy
spadek
ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA
ROZPOZNANIA - 2000





I co najmniej jeden z objawów:
Typowy wywiad bólowy
EKG – patologiczne Q
EKG – obniżenie lub uniesienie ST
Zabieg na tt. wieńcowych
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
PODZIAŁ




Niestabilna choroba wieńcowa – unstable
angina – UA
Zawał serca z uniesieniem ST – ST elevationmyocardial infarction – STEMI
Zawał serca bez uniesienia ST – Non-STelevation- myocardial infarction – NSTEMI
Nagły zgon sercowy
CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA
OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH




Pobudzenie układu adrenergicznego
Wysiłek fizyczny
Silny stres emocjonalny
Inne przyczyny indukujące chwilowy
wzrost ciśnienia tętniczego oraz akcji
serca
Uniwersalna klasyfikacja zawału
mięśnia sercowego



1. Samoistny zawał serca (etiologia typowa
np. blaszka miażdżycowa)
2. Zawał serca związany z dysproporcją
między zapotrzebowaniem na tlen a jego
podażą – czasem spowodowany skurczem
niezmienionego naczynia wieńcowego
3. Zawał serca zakończony zgonem – nagła
śmierć sercowa
Uniwersalna klasyfikacja zawału
mięśnia sercowego


4. Zawał serca spowodowany zakrzepicą
w stencie ( czasem rozpoznawany w
badaniach obrazowych – KT, badania
scyntygraficzne)
5. Zawał serca związany z CABG –
rozpoznaje się gdy następuje wzrost
troponin do 48 h od zabiegu
OBJAWY KLINICZNE ZAWAŁU
SERCA





Silny ból w klatce piersiowej
Czas trwania
Brak reakcji na nitraty
Duszność, omdlenie
Uczucie lęku, nudności, wymioty
NIETYPOWE OBJAWY KLINICZNE
ZAWAŁU SERCA





Nietypowe promieniowanie bólu
Krótkie, kilkusekundowe epizody bólu
Ból zlokalizowany na małym obszarze
np. w okolicy uderzenia koniuszkowego
Dotyczy osób młodych lub > 75 r.ż.
Dotyczy chorych z cukrzycą lub kobiet
OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE




Pozycja leżąca ( obrzęk płuc – siedząca )
Ocena oddechu, tętna, RR, zastoju w
płucach
EKG
Nitrogliceryna ( gdy RR > 90mmHg) co
5 min
OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE




Kwas acetylosalicylowy – 300mg
doustnie
Dostęp do żyły
Narkotyczne leki p/bólowe
Zastój w płucach – Furosemid
OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE

Szybki transport do szpitala karetką z
defibrylatorem i monitorem EKG

Unikanie wstrzyknięć domięśniowych
MARKERY BIOCHEMICZNE
MARTWICY MIĘŚNIA SERCOWEGO
oznaczenie mioglobina CK-MB
troponiny
Początek
2-6
wzrostu
stężenia (h)
Max.
6-12
stężenie (h)
2-6
3-9
12-24
12-24
Powrót do
normy
24-72
7-10dni
24
POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW
WIEŃCOWYCH




Pęknięcie wolnej ściany serca
Pęknięcie przegrody międzykomorowej
– ventricular septal rupture – VSR
Ostra niedokrwienna niedomykalność
zastawki mitralnej – ischemic mitral
regugitation – IMR
Wstrząs kardiogenny
POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW
WIEŃCOWYCH




Wstrząs kardiogenny- szczególne
postacie
Zawał prawej komory
Ostra niedomykalność zastawki
mitralnej
Pęknięcie przegrody
POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW
WIEŃCOWYCH



Wstrząs kardiogenny – szczególne
postacie
Pęknięcie wolnej ściany serca
Niewydolność mięśnia sercowego po
zastosowaniu krążenia
pozauustrojowego
ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM
ZESPOLE WIEŃCOWYM



Komorowe pobudzenia przedwczesne >
90% ze świeżym zawałem
Częstoskurcz komorowy ( wielokształtny
– defibrylacja)
Trzepotanie i migotanie komór –
defibrylacja elektryczna – od 200 J
ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM
ZESPOLE WIEŃCOWYM
Tachycardia zatokowa ( 30%)
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy
Migotanie i trzepotanie przedsionków
Kardiowersja elektryczna – gdy objawy
niestabilności wieńcowej lub zaburzeń
hemodynamicznych
ZABURZENIA PRZEWODNICTWA W
OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM



Bradykardia zatokowa
Bloki przedsionkowo-komorowe –
okresowa stymulacja zewnętrzna
Blok dwuwiązkowy –profilaktyczne
wszczepienie rozrusznika
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
POSTĘPOWANIE INWAZYJNE

Koronarografia w ostrej fazie zawału
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
POSTĘPOWANIE INWAZYJNE




Przezskórne zabiegi wieńcowe:
Angioplastyka pierwotna – PTCA
Mechaniczne udrożnienie naczynia za
pomocą balonu lub stentu
Bez poprzedzającego leczenia
trombolitycznego
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
POSTĘPOWANIE INWAZYJNE




Angioplastyka wtórna
RATUNKOWA – do kilku godz. po
nieskutecznym leczeniu
trombolitycznym
WCZESNA – w trakcie trombolizy
ODROCZONA – w okresie I tygodnia
od trombolizy, gdy krytyczne zwężenie
naczynia > 70%
Ostre zespoły wieńcowe
leczenie farmakologiczne





Leczenie trombolityczne zawału serca:
Streptokinaza
Aktywatory plazminogenu
Heparyna
Inhibitory receptorów płytkowych
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
LECZENIE




LECZENIE INTERWENCYJNE
duże szpitale kliniczne
kadra o dużym doświadczeniu
odpowiednia baza