Zaburzenia psychotyczne w przebiegu mukowiscydozy

198
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S
Zaburzenia psychotyczne w przebiegu mukowiscydozy
– opis przypadku
Psychotic disorder in cystic fibrosis – case report
Monika Piskorska
Wiadomości
Psychiatryczne;
13(4): 198–199
Klinika Psychiatrii
Dorosłych UM
w Poznaniu
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
lek. med. Monika Piskorska
Klinika Psychiatrii Dorosłych UM w Poznaniu
ul. Szpitalna 27/33
60-572 Poznań
Tel. 609-540-345
e-mail:
[email protected]
STRESZCZENIE
Do Kliniki Psychiatrii Dorosłych zgłosił się pacjent ze skierowaniem z Poradni Leczenia Mukowiscydozy z powodu nagłej zmiany zachowania i narastającej podejrzliwości. Od 1998 roku leczony jest z powodu mukowiscydozy.
U pacjenta rozpoznano ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne. Przypadek ten jest przykładem trudności w ustaleniu rozpoznania tego rodzaju stanów chorobowych.
Słowa kluczowe: zaburzenia psychotyczne, halucynoza organiczna, mukowiscydoza
SUMMARY
Patient with sudden change of behavior and increasing suspiciousness was referred from cystic fibrosis clinic to psychiatric ward. He has been treated for cystic fibrosis since 1998. Acute and transient psychotic disorder was diagnosed. Case report may exemplify difficulties in diagnosis of such illnesses.
Key words: psychotic disorders, organic hallucinosis, cystic fi brosis
Wstęp
Ostre wielopostaciowe zaburzenia psychotyczne
bez objawów schizofrenii jako kategoria diagnostyczna w klasyfikacji ICD-10 zostały umieszczone
w rozdziale „schizofrenia, zaburzenia schizotypowe
i urojeniowe” w podrozdziale „ostre i przemijające
zaburzenia psychotyczne”. W obrazie klinicznym
obserwujemy „ostre wystąpienie urojeń, halucynacji, często niezrozumiałych albo rozkojarzonych
wypowiedzi albo ich kombinacji”. Określane są jako
nagłe, jeśli rozpoczynają się w ciągu 48 godzin, lub
jako ostre z początkiem w okresie dłuższym niż 48
godzin lecz krótszym niż dwa tygodnie, natomiast
„całkowity czas trwania zaburzeń nie przekracza
trzech miesięcy” [1].
Opis przypadku
31-letni mężczyzna, kawaler, posiadający średnie
wykształcenie, obecnie na rencie z powodu mukowiscydozy rozpoznanej w 1998 roku. Do tej pory nie
pracował zawodowo, jest na utrzymaniu rodziców.
Jest dzieckiem z drugiej ciąży, urodzony siłami natury, we wczesnym dzieciństwie często się przeziębiał, chorował na zapalenia płuc i zapalenia oskrzeli. Był raz hospitalizowany z powodu zapalenia płuc
i czterokrotnie z powodu zapalenia zatok i usuwania
polipów nosa oraz apendectomii w dzieciństwie. Z
powodu częstych biegunek przez wiele lat miał niedowagę. W przeszłości nie miał nigdy urazów głowy
z utratą przytomności ani napadów drgawkowych.
Wychowywany razem ze starszym o 6 lat bratem,
również chorującym na mukowiscydozę. W szkole
podstawowej uczył się dobrze, kontynuował naukę
w szkole zawodowej o profilu gastronomicznym,
zdał egzaminy technikum chemiczno-spożywczego, napisał maturę z dobrymi wynikami i rozpoczął
studia na wydziale historii. Z powodu osłabienia
i konieczności wykonywania codziennych zabiegów
związanych z oczyszczaniem drzewa oskrzelowego
w przebiegu mukowiscydozy nigdy nie podjął pracy
zawodowej. Nie używał alkoholu, narkotyków ani leków uspokajających.
Przy przyjęciu do szpitala był spokojny. Zgłosił się
w towarzystwie brata, z którym przyjechał na kontrolne badania specjalistyczne do Poradni Mukowiscydozy. Lekarz kierujący do szpitala zaobserwował
obniżony nastrój i znaczną podejrzliwość. Z relacji rodziny pacjent od 3–4 dni zachowywał się dziwnie, był
nieufny, sprawiał wrażenie, że nie rozpoznaje członków najbliższej rodziny. Chodził napięty i rozdrażniony, potem wiele godzin zalegiwał w łóżku, nie spał
od kilku nocy, drzemał jedynie przez 2–3 godziny
dziennie. Drażniły go jaskrawe kolory, które postrzegał bardzo intensywnie. Widział wszystko w rażących
czerwono-żółto-białych barwach, tylko kolory czarny
i zielony przynosiły mu ukojenie. Mówił, że „postrzega świat w kolorach gejowskiej parady”. Był bardziej
wrażliwy na dźwięki z zewnątrz, drażniło go ćwierkanie ptaków, odgłos przelatujących samolotów i ruch
uliczny za oknem. Miał wrażenie, że obcy ludzie
wokół komentują jego zachowanie, śmieją się z niego i krytykują go. Wypowiadał treści prześladowcze,
powtarzał, że „nie ufa nikomu, tylko Bogu”. Prosił
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S
o przyniesienie zatyczek do uszu, aby nie słyszeć, jak
inni go wyśmiewają. Niedowierzając w autentyczność
najbliższych osób, sprawdzał ich istnienie przez dotykanie twarzy. Nie rozumiał, co się wokół niego dzieje,
twierdził, że „to jest jakaś szopka, ktoś to robi specjalnie, może rząd”. Oglądając TV i słuchając informacji
w radio, obwiniał siebie za losy całego świata, sądząc,
że wszystkie problemy wiążą się z jego osobą. Ksobnie
interpretował treść wiadomości mailowych i SMS-ów.
Uważał, że są zawarte w nich pogróżki i oskarżenia
pod jego adresem. Od kilku dni przed hospitalizacją
zaczął zgłaszać rodzinie myśli rezygnacyjne i okresowo suicydalne bez tendencji do realizacji.
W trakcie badania stanu psychicznego stwierdzono pełną auto- i allopsychiczną orientację, utrudniony
kontakt, odpowiedzi udzielane były poza płaszczyzną
pytań. Nastrój płytko obniżony, napęd zredukowany, afekt dostosowany, słabo modulowany. Pacjent
był nieufny, podejrzliwy, ostrożny w wypowiedziach,
w trakcie rozmowy bacznie obserwował badającego,
używał wulgaryzmów. Mimo że deklarował dobry humor, jednocześnie podtrzymywał myśli rezygnacyjne
i okresowo samobójcze.
W trakcie pobytu na oddziale zgłaszał zaburzenia
łaknienia, trudności z zasypianiem. Był początkowo
płaczliwy, drażliwy i wyizolowany. Po kilku dniach
hospitalizacji negatywnie nastawiony do otoczenia
wyśmiewał zasady panujące na oddziale, był wulgarny i lekceważył innych pacjentów. Wyrażał przekonanie, że nie jest chory psychicznie, że „wszystko jest
OK, tylko poprzestawiało mu się w głowie”, jednocześnie zgłaszając poczucie winy za swoje zachowanie.
Domagał się kontaktu z rodziną kilkakrotnie w ciągu
dnia. Do szpitala przychodził brat i matka, którzy wykonywali pacjentowi drenaż, nebulizacje i odsysanie
zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny produkowanej w nadmiarze w przebiegu mukowiscydozy.
Wykonano badanie elektroencefalograficzne, które potwierdziło nieprawidłowy zapis czynności bioelektrycznej mózgu – zmiany aktywowane snem pod
postacią fal ostrych. Przeprowadzono psychoterapię
indywidualną oraz zastosowano intensywne leczenie
farmakologiczne. Początkowo pacjentowi podano haloperidol 14mg/d i diazepam 10mg/d z risperidonem
1mg/d. Z powodu wystąpienia objawów pozapiramidowych leczenie prowadzono risperidonem w dawce
4mg/d. Po dwóch tygodniach z powodu braku zadowalającej poprawy dołączono kwetiapinę w dawce
100mg. Uzyskano poprawę nastroju, napędu i wyrównanie snu oraz zmniejszenie nasilenia przeżyć
psychotycznych. Pacjent zaktywizował się, pomagał
w drobnych pracach na oddziale. W trzecim tygodniu
leczenia uzyskano ustąpienie omamów wzrokowych
i słuchowych. W tym stanie pacjent został wypisany
do domu. Dalsze leczenie kontynuował w rejonowej
poradni specjalistycznej.
Podsumowanie
Występowanie u pacjenta choroby somatycznej –
mukowiscydozy – prawdopodobnie nie ma bezpośredniego związku z zaistniałymi zaburzeniami
psychotycznymi.
Halucynoza organiczna jako kategoria diagnostyczna w klasyfikacji ICD-10 została umieszczona w rozdziale „organiczne zaburzenia psychiczne” w podrozdziale „inne zaburzenia psychiczne związane z chorobą
somatyczną”. Obraz kliniczny jest wówczas zdominowany przez utrwalone lub nawracające omamy (zwykle
słuchowe lub wzrokowe) występujące przy jasnej świadomości. Jednakże spełnienie tych kryteriów uzasadnia rozpoznanie tymczasowe. Jedynie usunięcie prawdopodobnej przyczyny somatycznej powodujące powrót
do zdrowia lub istotną poprawę stanu psychicznego,
pozwala traktować rozpoznanie jako pewne [1].
Nagłe wystąpienie omamów, które nie miały stałego lub nawracającego charakteru, oraz urojeniowa
ich interpretacja nie wskazywały na zachowanie krytycyzmu chorobowego, co wyklucza halucynozę. Nie
potwierdzono związku czasowego miedzy stresowymi
wydarzeniami a wystąpieniem objawów.
Ze względu na ostry początek urojeń, halucynacji
i rozkojarzonych wypowiedzi, nie przekraczający dwóch
tygodni, występowanie przemijających stanów zagubienia i błędnego utożsamiania oraz brak przesłanek potwierdzających zażywanie w ostatnim czasie substancji
psychoaktywnych w sposób spełniający kryteria intoksykacji, ryzykownego używania, uzależnienia czy zespołu
abstynencyjnego, skłoniono się do rozpoznania ostrych
i przemijających zaburzeń psychotycznych. Za rozpoznaniem wielopostaciowych zaburzeń przemawia fakt
występowania „przez co najmniej kilka godzin, w jakimkolwiek okresie od początku zaburzenia jakiegoś typu
omamów czy urojeń”. U pacjenta obserwowano jednocześnie występowanie objawów „wzburzenia emocjonalnego,
cechujące się intensywnym odczuwaniem szczęścia lub
ekstazy, albo obezwładniającego lęku, albo znacznego
rozdrażnienia”. Spełnione są również kryteria występowania „zagubienia albo błędnego utożsamiania osób lub
miejsc oraz znacznego stopnia wzmożenie lub zmniejszenie ruchliwości”. „Żadne z zaburzeń tej grupy nie spełnia
kryteriów manii, jak też depresji, choć zmiany emocjonalne oraz pojedyncze objawy afektywne mogą od czasu
do czasu wysuwać się na plan pierwszy” [2].
Piśmiennictwo
1.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Instytut
Psychiatrii i Neurologii. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków–Warszawa 1998.
2.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
Instytut Psychiatrii i Neurologii. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków–Warszawa 2000.
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
199