Standardy świadczeń medycznych gwarantowanych w
advertisement
Standardy świadczeń medycznych nabywanych w systemie powszechnego ubezpieczenie zdrowotnego. Materiały przeznaczone dla szkoleń Banku Światowego. Wstęp Projekt, którego celem jest określenie standardów świadczeń medycznych gwarantowanych w ramach PUZ, realizowany jest od końca 2000 roku przez holenderską firmę TNO1. Zagraniczny konsultant został wyłoniony w drodze przetargu, projekt jest finansowany z pożyczki Banku Światowego. Jego realizacja odbywa się we współpracy z wybranymi przez zagranicznego konsultanta ekspertami polskimi. Zastosowanie mechanizmów Oceny Technologii Medycznych (Health Technology Assessment – HTA) w pracach standaryzacyjnych jest jednym z podstawowych założeń metodologicznych. Grupa robocza działająca przy Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia oraz eksperci Biura ds. Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie Zdrowia byli odpowiedzialni za negocjowanie warunków realizacji projektu. W toku tych negocjacji opracowano, wspólnym wysiłkiem wszystkich uczestników negocjacji, model standaryzacji świadczeń medycznych dostosowany do polskich możliwości i potrzeb. Standaryzacja świadczeń oparta o racjonalne wybory kliniczne i ekonomiczne oraz traktowana jako element systemu opieki zdrowotnej jest zjawiskiem względnie nowym w skali Europy. Nawet najbardziej zaawansowane w tej dziedzinie kraje, np. Holandia, nie dysponują gotowymi rozwiązaniami. Nie można przenieść do Polski żadnych europejskich rozwiązań bez wszechstronnej adaptacji. Adaptacja standardów nie może być jednorazowym aktem. Ważnym celem projektu jest zaplanowanie adekwatnych mechanizmów organizacyjnych i prawnych umożliwiających wdrożenie w Polsce ciągłego procesu standaryzacji. Grupa robocza reprezentująca Ministra Zdrowia jest odpowiedzialna za realizację kolejnych etapów i odbiór efektów poszczególnych zadań projektu. Zapewnienie praktycznych efektów całego projektu jest podstawowym celem dla członków grupy roboczej. Jesteśmy przekonani, że standardy w ujęciu omawianego projektu staną się użytecznym narzędziem polityki zdrowotnej. Standardy medyczne w Polsce Założenia wstępne dotyczące standardów opracowane w Ministerstwie Zdrowia, w 1999 r. od początku były sformułowane ambitnie. Zakładano, że praktyka medyczna opisana w tych standardach, powinna się opierać na wiarygodnych doniesieniach naukowych. Po wtóre, co wynika z oczywistej obserwacji, zasoby finansowe i inne są ograniczone. Istnieje zatem potrzeba dokonywania wyborów i standardy powinny być użyteczne pod tym względem. Po trzecie standardy powinny być dostosowane do naszych lokalnych warunków i naszych możliwości, wiedzy, doświadczeń, rozwiązań organizacyjnych, wymogów systemu ochrony zdrowia opartego na kontraktowaniu świadczeń oraz uwarunkowań ekonomicznych czy czynników kulturowych. Czy opracowane do tej pory standardy medyczne odpowiadają powyższym założeniom? W toku reformy polskiego systemu ochrony zdrowia doszło do ewolucji i istotnych zmian w rozumieniu problemu standardów medycznych. Wokół tego tematu pojawia się bardzo dużo różnorodnych poglądów, często bardzo sprzecznych. Standard najczęściej rozumiany jest jako średni, uśredniony wymóg dotyczący świadczeń zdrowotnych, zakłada wyrównanie wymagań. Standard jest czasem rozumiany jako wymóg osiągnięcia najwyższego poziomu, zakłada się równanie do najlepszych. Standardowy jest również rozumiany jako opis tego co jest wymagalne, zwłaszcza w różnych dyskusjach medialnych - „należy się ubezpieczonemu”. Panuje przekonanie, że informacja o standardach wchodzi w zakres praw pacjenta i powinna być powszechnie dostępna. Spróbujmy dokonać bardzo pobieżnego przeglądu dotychczasowych dokonań standaryzacji medycznej w Polsce – warto wyciągać wnioski z dotychczasowych niepowodzeń i rozwijać dobre pomysły. Mieliśmy do czynienia z trzema próbami standaryzacji świadczeń opartymi na trzech różnych podejściach do tej problematyki. Stworzono standardy medyczne rozumiane jako produkty, standardy postępowania (które są w trakcie tworzenia na zlecenie MZ w Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie) oraz trzecie podejście - projekt, który właśnie realizujemy. Standardy produktów nabywanych przez kasy chorych Standardowym miał być „produkt” - taki termin pojawił się w naszym systemie w toku reformy. Produktem jest szczegółowo opisane świadczenie zdrowotne, które ma mieć określone minimalne wymagania, tak aby mogło być kontraktowane przez kasy chorych. Wielokrotny proces ich konstruowania i duża praktyka w stosowaniu „produktów” przez płatników pozwalają ocenić wady i zalety takiego podejścia. Cały proces opracowania „standardów produktów nabywanych przez kasy chorych” rozpoczął się na terenie Ministerstwa Zdrowia. Cykl ich tworzenia był krótki, trwał parę 1 Netherlands Organization for Applied Scientific Research (TNO) miesięcy w 1999 r. ale (jak wynika z krótkiej statystyki – powołano 42 grupy, łącznie 280 osób, w tym wielu znanych ekspertów) był bardzo intensywny. Była to pierwsza okazja podjęcia ważnej dla środowiska dyskusji na temat tego co ma być standardem. Czy efekt tej pracy okazał się przydatny, to oczywiście jest temat do dyskusji. Poza dyskusją jest to, że efektem tych działań było powiązanie standardów z kontraktowaniem świadczeń, czyli nadanie im kontekstu finansowego. Był to projekt realizowany w warunkach ogromnej presji wynikającej z braku czasu. Pomimo znacznego pośpiechu udało się w satysfakcjonującym stopniu określić minimalne warunki wymagane aby realizować świadczenia w ramach systemu ubezpieczeniowego. Elementy charakteryzujące produkt w ujęciu z 1999 roku prawie we wszystkich specjalnościach są jednakowe i obejmują: - kwalifikacje personelu, - zakres leczonych jednostek chorobowych, - warunki lokalowe udzielania świadczenia, - współpraca z innymi specjalistami, - wyposażenie w sprzęt i aparaturę diagnostyczną, - zakres procedur diagnostycznych i terapeutycznych (wg kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, ICD 9 CM), - maksymalny czas oczekiwania, - zakres świadczenia, - zakres badań diagnostycznych rutynowo zlecanych w związku z danym świadczeniem, - doświadczenie kliniczne. Krajowy Związek Kas Chorych w pierwszych miesiącach 2000 roku w ramach prac nad standardami opracował 109 porad, 11 programów terapeutycznych, 3 hospitalizacje. Wiele kas chorych prowadziło własne działania w tym kierunku i opracowały własne „produkty”. Standardy produktów miały zmierzać do tego, żeby podnieść poprzeczkę wymagań dotyczących jakości świadczeń. Warto zawsze pamiętać, że spełnienie określonych w opisie „produktu” wymogów powoduje ponoszenie określonych nakładów (najczęściej inwestycji w sprzęt i bazę lokalową) przez świadczeniodawcę. Jeśli opiszemy problematykę jakości w kategoriach struktury, procesu i wyniku, to standardy produktów zupełnie dobrze określają wymagania dotyczące struktury. W warstwie opisowej były cennym uzupełnieniem zapisów umów pomiędzy kasami chorych a świadczeniodawcami poczynając od 2000 r. Natomiast jeśli chodzi o praktykę ich stosowania, to była ona bardzo zróżnicowana w różnych kasach. Część kas bez wątpienia bardzo poważnie traktowała owe standardy, szczegółowo je analizowała i dostosowywała do swoich regionalnych potrzeb. W tych kasach chorych wymagania opisane standardami były kontrolowane w toku realizacji umów. Część z kas jedynie deklarowała w ogłaszanych warunkach konkursów ofert, że stosuje standardy produktów ale nie egzekwowała tych standardów, w związku z tym świadczeniodawcy nie stosują się do tych wymogów. Funkcjonujące standardy produktów są bardzo zróżnicowane w skali kraju, zarówno w zakresie samej terminologii jak i zawartych treści, nawet jeśli dotyczą jednej specjalności. Stwarza to trudność dla porównywania, różnicowania i wartościowania owych świadczeń, co pociąga za sobą również niepełną informację na temat dostępności świadczeń. Nadmierna różnorodność źle wpływa na równość w dostępie do opieki zdrowotnej. Produkty bardzo szczegółowo opisują warunki, głównie strukturalne, niezbędne do spełnienia przy świadczeniu określonych usług. W praktyce nie ma jednak związku pomiędzy złożonymi wymaganiami, a stosunkowo niską wyceną świadczeń. Natomiast standardy produktów bardzo niewiele mówią na temat procesu samego świadczenia zdrowotnego, co konkretnie dzieje się w trakcie realizacji usługi i jaka ma z tego wynikać korzyść dla ubezpieczonego. Jest to główna wada koncepcji produktów, która powoduje, że standardy produktów nie rokują dalszego postępu i nie mogą być bardziej użyteczne dla realizacji celów systemu ochrony zdrowia. W czasie ich tworzenia dokonano rozdziału zbioru jednostek chorobowych i zbioru procedur dla poszczególnych specjalności (zawarte w poszczególnych produktach), natomiast nie znaleziono powiązania pomiędzy jednymi i drugimi. Duży problem stanowi określenie, już na poziomie opisu procesu świadczenia zdrowotnego, czy dany związek pomiędzy jednostką chorobową (w szerszym ujęciu - problemem zdrowotnym) a zastosowanymi procedurami jest adekwatny, potrzebny, korzystny dla pacjenta. Bez wątpienia standardy produktów dla tak zdefiniowanych potrzeb, opisu procesu i wyniku, są bezużyteczne. Standardy produktów są użyteczne w momencie kontraktowania świadczeń (równe wymagania dla wszystkich oferentów), natomiast są zdecydowanie mniej użyteczne w trakcie ich realizacji. Określają wymogi dotyczący wstępnego poziomu wymagań strukturalnych koniecznych do spełnienia. Korzyść jak z tego wynika, to powstrzymanie przed włączeniem do systemu świadczeniodawców przypadkowych, nie gotowych do realizacji świadczeń zdrowotnych. Opisują potencjał jaki musi być zgromadzony u świadczeniodawcy aby mógł on uzyskać kontrakt – odpowiada to wymaganiom systemu licencyjnego. Dla potrzeb opisu i kontroli procesu oraz wyniku konkretnych świadczeń są niestety mało użyteczne. Nie nakładają obligacji na realizatora umowy do zapewnienia świadczeń, które muszą być wykonane w kontekście danego problemu zdrowotnego. Standardy postępowania Standardy postępowania zakładają dokonanie precyzyjnego opisu algorytmu postępowania - prace nad nimi podjęto w Ministerstwie Zdrowia. Zakres prac dotyczył głównie obszaru działania podstawowej opieki zdrowotnej z tego względu, że podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest obszarem poważnych sporów kompetencyjnych, problemów z określeniem tego co rzeczywiście pacjentowi „należy się lub nie”. Podjęto pracę nad sześcioma tematami z zakresu chorób stanowiących bardzo istotne problemy społeczne (nadciśnienie, choroba wieńcowa, cukrzyca typu II, POChP, depresja). W pracach nad standardami postępowania stosowano kryteria EBM w ocenie wiarygodności doniesień naukowych. Prace nie zostały doprowadzone do końca, mianowicie nie doszło do procesów uzgodnieniowych. Do standardów POZ-u funkcjonujących w kasach chorych do dnia dzisiejszego nie zostały standardy postępowania włączone. Natomiast bez wątpienia w dokumentach, które już są dostępne jest bardzo dużo wartościowych rekomendacji i wytycznych opartych na EBM oraz płynących ze strony towarzystw naukowych, ośrodków akademickich oraz różnych środowisk profesjonalnych. Standardy postępowania są trudne do zaakceptowania przez płatnika ponieważ bardzo trudno oszacować skutki finansowe ich implementacji. Jeśli płatnik akceptuje standard, to jednocześnie deklaruje gotowość do pokrycia kosztów jego stosowania. Kasy chorych w większości nie mają danych na temat populacji ubezpieczonych cierpiących na wspomniane choroby (do takich wniosków prowadzi analiza danych gromadzonych przy pomocy sprawozdania MZ-01). Dla pełnego oszacowania skutków wdrożenia standardów należałoby oszacować ile świadczeń określonego rodzaju będzie konieczna do wykonania – to wymagałoby zaplanowanych badań. Standardy świadczeń medycznych gwarantowanych w systemie opieki zdrowotnej Doświadczenia zebrane w toku działań standaryzacyjnych prowadzą nas do wskazania dwóch ogólnych rekomendacji dla dalszych działań: - Proces standaryzacji musi być użyteczny w osiągnięciu porozumienia pomiędzy środowiskami reprezentującymi specjalistyczną wiedzę medyczną, płatnikiem i z trzeciej strony pacjentem. Porozumienie powinno dotyczyć określenia priorytetów w finansowaniu świadczeń. Jeśli nie ma określonych priorytetów to każde świadczenie jest równo cenne i ma takie same prawa w dostępie do środków publicznych. Za atrakcyjną prostotą rozwiązania „nie potrzeba nam standardów, bo nas na nie stać” ukryte jest marnotrawstwo środków. Jest ukryte, ponieważ nie ma podstaw do oceny racjonalności ponoszonych wydatków i każdy wydatek jest uzasadniony. - Po drugi powinien być narzędziem do zapewnienia powszechnego, równego dostępu do określonej puli świadczeń zdrowotnych lub (gdy występują ograniczenia) dostęp o kontrolowanym czasie oczekiwania i określonych zasadach działania kolejki oczekujących. Naszym zdaniem nie udało się do tej pory osiągnąć powyższych celów. Standardy gwarantowane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego są nową propozycją, która zakłada, że nowe standardy pozwolą: - wspierać przede wszystkim skuteczne i efektywne metody terapeutyczne, które powinny być zawsze zrealizowane, gdy mamy do czynienia z rozpoznaniem określonych chorób, - osiągnąć równość w dostępie do określonych, wybranych świadczeń zdrowotnych dzięki wprowadzeniu tych standardów będziemy w stanie określić jednoznacznie prawa ubezpieczonych, - w przyszłości nałożyć jednoznaczne zobowiązania na płatnika i świadczeniodawcę. Czy tak sformułowane cele i założenia są możliwe do realizacji? Zaplanowaliśmy swoje działania zgodnie z wiedzą o tym co dzieje się w Europie, aby nie wymyślać rozwiązań całkiem nowych. Nasze rozwiązania będą korespondować z doświadczeniami państw europejskich, gdzie zakłada się zamrożenie status quo w zakresie dostępnych świadczeń zdrowotnych i budowanie standardów na tej podstawie. Wybierając nowe świadczenia, włącza się je do systemu ochrony zdrowia już na podstawie ustalonych kryteriów, które są pomocne w ocenie wartości świadczeń. Wzorując się na tych rozwiązaniach chcemy określić ramy koncepcyjne, prawne i organizacyjne tak, żeby były w miarę możliwości wypróbowane i pozwoliły wykorzystać akumulacje wiedzy i doświadczeń innych państw europejskich. Otóż te nowe standardy można określić jako zbiór implikacji. Każdą z tych implikacje można opisać w następujący sposób (patrz rys. 1), że „jeżeli mamy do czynienia istotnym problemem zdrowotnym X1, to zgodnie z aktualnie dostępną wiedzą medyczną (tzn. na podstawie raportu HTA lub przeglądu systematycznego EBM) powinny być zastosowane procedury Y1, Y2, Y3... (lub jeśli diagnozujemy chorobę X1, to należy używać metody Y4)”., które gwarantowane są przez system ochrony zdrowia”. Argumentacja na rzecz stworzenia listy tak określonych standardów warta jest powtórzenia: zgodnie z dostępną wiedzą są skuteczne oraz efektywne (w porównaniu z innymi metodami leczenia) i będą możliwe do sfinansowania przez płatnika. Rysunek nr 1. Standard świadczeń gwarantowanych Standard kategoria świadczeń gwarantowanych X1 Y11 X2 Y4 Y2 Y3 Ważnym argumentem dla płatnika jest określenie potrzeb ilościowych, minimalnej ilość takich świadczeń, tak aby można z dużym prawdopodobieństwem wyliczyć koszty jakie będą musiały ponieść kasy chorych. Cały zbiór procedur medycznych, które są dostępne w postaci świadczeń można sprowadzić do trzech grup: - Grupa świadczeń możliwa do zdefiniowania i wyceny oraz możliwej do określenia skuteczności i efektywności – potencjalny standard świadczeń gwarantowanych, - Grupa świadczeń możliwa do zdefiniowania i wyceny ale o niemożliwej do określenia skuteczności i efektywności, - Grupa świadczeń bardzo trudna do zdefiniowania i do wyceny. Kolejność w jakiej zostały wymienione powyższe grupy świadczeń jest jednocześnie postulowaną kolejnością w jakiej powinny być kupowane przez kasy chorych – od zdefiniowanych i wartościowych do niezdefiniowanych i o nieznanej skuteczności. Integracja elementów standardów świadczeń gwarantowanych w zakresie opieki szpitalnej będzie znacznie łatwiejsza w perspektywie wprowadzenia Jednorodnych Grup Pacjentów2, ponieważ kategoryzacja i wycena świadczeń jest podstawową cechą systemu JGP, a standardy świadczeń będzie jego istotnym uzupełnieniem. 2 Grabowski J., Kozierkiewicz A. Jednorodne Grupy Pacjentów jako sposób rozliczania lecznictwa szpitalnego, artykuł oddany do druku w Szpitalu Polskim.. To podejście pozwala zawęzić obszar poszukiwań do określonych problemów. Prezentujemy przykład standardu zaczerpnięty z materiału firmy TNO. Zakres świadczeń: opieka szpitalna, Specjalność: kardiologia, Diagnoza: Zawał Mięśnia Sercowego - ostry przebieg Procedury medyczne: - Natychmiastowy transport chorego do szpitala karetką wyposażoną w sprzęt do intensywnej opieki medycznej zaraz po wystąpieniu zawału, - Iniekcyjne podanie środków anty-zakrzepowych w przeciągu pierwszych 4 godzin po wystąpieniu zawału. W specjalności kardiologia, dla diagnozy zawału mięśnia sercowego, (w fazie ostrego przebiegu) wymienione zostały dwie procedury medyczne, dwie reguły dotyczące transportu chorego oraz w jakim czasie po zaistnieniu tego problemu ma być podany środek antyzakrzepowy. Podane w przykładzie procedury medyczne nie wyczerpują problematyki leczenia zawału serca. Oznaczają tylko tyle, że bez wątpienia można rekomendować takie sposoby jako te, które spełniają kryteria o których wcześniej mówiliśmy i powinny być zagwarantowane przez system opieki zdrowotnej. Na omawianym przykładzie wyraźnie widać, że nie zakładamy tworzenia kompletnych wykazów procedur medycznych (analogicznie do standardów postępowania). Z całą stanowczością należy podkreślić, że również nie zakładamy kompletności tworzonej listy świadczeń. Plany realizacji omawianego projektu zakładają, że do końca roku powstanie lista paruset „implikacji” (problem zdrowotny – procedury medyczne), propozycja do szerokiej dyskusji. Procedura włączenia nowego elementu do standardów świadczeń gwarantowanych jest procesem dość żmudnym. Opierając się na doświadczeniach holenderskich można wymienić następujące etapy: - ocena ogólnej ważności i istnienia potrzeby proponowanego świadczenia w odniesieniu do wybranego problemu zdrowotnego, - ocena skuteczności, - ocena efektywności, aspektu koszt - efekt dla danego świadczenia, - ocena możliwości finansowania przez system ochrony zdrowia lub współpłacenia przez ubezpieczonych, - zatwierdzenie i włączenia do standardów. Każdy z wymienionych etapów jest kolejnym filtrem w procesie tworzenia koszyka (zostały wymienione i zilustrowane w postaci lejków w raporcie Dunninga). Każdy z nich musi mieć swoją lokalizację instytucjonalną w systemie oraz sformalizowaną procedurę wyboru opartą o kryteria. Są opisem stanu docelowego i nawet w Holandii często brakuje poszczególnych etapów w ocenie nowej technologii medycznej. Pierwszy etap, ocena ogólnej ważności problemu, jest filtrem, który ma wstępnie oszacować wagę problematyki, tak aby nie angażować całej procedury w problematykę względnie mało istotną. Etapy drugi i trzeci prowadzą do oceny skuteczności oraz efektywności kosztowej świadczeń. Skuteczność może być w wielu wypadkach oceniona w wymiarze bezwzględnym (np. w porównaniu z placebo). Ocena efektywności wymaga punktu odniesienia. Alternatywne metody leczenia lub diagnozowania w danej specjalności medycznej są oczywistym punktem odniesienia. Można jednak dokonywać porównań pomiędzy dość odległą problematyką, jeśli potrafimy sprowadzić oceniane zjawiska do wspólnego mianownika. QALY (Quality Adjusted Life Years) oraz DALY (Disability Adjusted Life Years) są wskaźnikami epidemiologicznymi, które pozwalają dokonać ocen porównawczych nawet pomiędzy odległymi dziedzinami ochrony zdrowia3,4. Przytoczony skrótowy opis mechanizmów tworzenia standardów wskazuje na fakt, że nowe i kosztowne technologie medyczne powinny być poddane takiej ocenie przed ewentualnym włączeniem do systemu. W Polsce istnieje lista procedur wysoko- specjalistycznych, która doskonale nadaje się do opisanej procedury oceny i zastosowania opisanych mechanizmów wyboru. Opracowanie mechanizmu, który by ową listę świadczeń gwarantowanych poszerzał i pielęgnował ją byłoby jak sądzimy dość skutecznym sposobem porozumienia między płatnikami a środowiskami specjalistów poszczególnych dziedzin medycyny. Szczególnie ważny jest udział przedstawicieli świata nauki w medycynie, gdzie prowadzi się liczne badania kliniczne, które określają rzeczywistą skuteczność metod terapeutycznych i diagnostycznych. Do tej pory to porozumienie jest dość trudne, główna trudność dotyczy kosztów realizacji różnych świadczeń i są kłopoty z uzasadnieniem tych kosztów we Kozierkiewicz A. Znaczenie wybranych wskaźników dla podejmowania decyzji w ochronie zdrowia, Zdrowie Publiczne, Tom CX, suplement 1, 2000, 7-13. 4 Murray C.J.L., Lopez A.D.: Globalne obciążenie chorobami, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia we współpracy z Uniwersyteckim Wydawnictwem Medycznym „Vesalius”, Warszawa - Kraków 2000. 3 wzajemnym dialogu. W czerwcu 2001 roku w Ministerstwie Zdrowia ogłoszono konkurs w ramach programów polityki zdrowotnej zatytułowany „Wdrażanie nowych technologii w ochronie zdrowia”. Jest to pierwsza próba zastosowania opisanych tutaj sposobów wartościowania świadczeń zdrowotnych w celu dokonania wyboru. Wyboru najbardziej wartościowych w celu ich finansowania. Na standardy świadczeń funkcjonujące w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego mają wpływ wszyscy uczestnicy: środowiska specjalistów, i płatnicy, i świadczeniodawcy, szczególnie kadra zarządzająca, instytucje odpowiedzialne za politykę zdrowotną i czasem ubezpieczeni, aczkolwiek siła ich głosu jeszcze nie jest zbyt duża w porównaniu z tym co dzieje się w Europie. Tworzy się splot bardzo sprzecznych interesów i naszym zadaniem jest stworzenie mechanizmu, aby procedura uzgodnień, rola instytucji i zakres ich odpowiedzialności, kolejność w podejmowaniu tematów w ramach tego mechanizmu były czytelne. Musi być to systematyczny proces, który na poziomie kraju ma swoje stałe, instytucjonalne miejsce i jest prowadzony w sposób ciągły. Osią proponowanego systemu jest ocena technologii medycznych (HTA). Planujemy, że to będzie ten mechanizm, który będzie osią porozumienia między większością uczestników, którzy mają cokolwiek do powiedzenia na temat standardów funkcjonujących czy gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Podsumowanie Cel jaki nam przyświeca to opracowanie sposobu dochodzenia do dobrego standardu. Podsumowując powyższe rozważania warto powtórzyć co rozumiemy przez pojęcie dobrego standardu: - musi odnosić się do ważnych problemów medycznych, ponieważ opracowanie, a później wdrożenie standardu jest kosztowne, - musi być zgodny z obowiązującą wiedzą medyczną, powinien zapewnić przepływ informacji między światem nauki a instytucjami finansującym świadczenia zdrowotne, - powinien uwzględniać równowagę między interesem jednostki a interesem publicznym, co jest szczególnie istotne dla polityki zdrowotnej państwa, - powinien być akceptowane przez środowisko medyczne, co można uzyskać przez współuczestniczenie reprezentantów środowiska w ich tworzeniu, - muszą być możliwe do zastosowania w naszych lokalnych warunkach. W podejściu, które my proponujemy zakładamy, że lista standardów nie będzie kompletna. Skupimy się na tym, co najbardziej skuteczne i najbardziej efektywne, stopniowo poszerzając zakres standaryzacji. Postępując tak nie zaburzymy finansowania świadczeń zdrowotnych w kasach chorych, ich stabilności finansowej. Z drugiej strony uzasadnimy wydawanie tych dodatkowych pieniędzy, które wpływają do systemu. Będą przeznaczone na świadczenia naprawdę wartościowe. Czy potrzeba regulacji prawnej aby standardy zaistniały w systemie ochrony zdrowia? Bez wątpienia tak. Miniony okres pozwolił nabyć wiele doświadczeń w zakresie standaryzacji. Jedno z owych doświadczeń wskazuje na jałowość działań nie opartych na podstawach prawnych. Jeśli zamierzamy w przyszłości przejść do praktycznych działań standaryzacyjnych w skali kraju, to bez wątpienia powinny one mieć swoją ustawową podstawę prawną, która umożliwi nadanie im kompleksowego i stabilnego charakteru.
