załącznik nr 1 Formularz... - Rzeszowski Ośrodek Wsparcia

ZAŁĄCZNIK NR
1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dla instytucji wskazanych w § 2 ust 11-15 Regulaminu Projektu „Rzeszowski
Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”
CZEŚĆ I – INSTYTUCJA
A. DANE PODSTAWOWE: [wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania
Instytucji]
Nazwa:
NIP:
REGON:
Typ:
Podmioty Ekonomii Społecznej:
Spółdzielnia pracy
Spółdzielnia inwalidów i niewidomych
Spółdzielnia socjalna
Centrum Integracji Społecznej
Klub Integracji Społecznej
Warsztat Terapii Zajęciowej
Zakład Aktywności Zawodowej
Osoba prawna i/lub jednostka organizacyjna działająca na podstawie
przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego i związków
wyznaniowych
Stowarzyszenie jednostek samorządu terytorialnego
Podmiot działający na podstawie ustawy z dnia 25.06.2010 o sporcie, który
nie działa w celu osiągnięcia zysków oraz przeznaczają całość dochodu na
realizację celów statutowych (spółka akcyjna, spółka z ograniczoną
odpowiedzialnością, kluby sportowe będące spółkami)
Organizacja pozarządowa niebędąca jednostkami sektora finansów
publicznych, w rozumieniu ustawy o finansach publicznych
Organizacja pozarządowa niedziałająca w celu osiągnięcia zysku
Jednostka samorządu terytorialnego
Gmina
Powiat
Instytucja Rynku Pracy
Instytucja pomocy i integracji społecznej
Przedsiębiorstwo
Media
Inna (jaka?)…………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
B. SIEDZIBA:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Powiat:
Telefon kontaktowy:
Obszar wiejski :
Obszar miejski :
Adres mailowy (e-mail):
Strona www:
Nr lokalu:
Osoba do kontaktu:
Czy podmiot prowadzi działalność gospodarczą?
TAK
NIE
Jeśli otrzymała w ostatnich latach pomoc de minimis prosimy o uzupełnienie
załącznika nr 3
Wielkość instytucji:
Mikroprzedsiębiorstwo (oznacza przedsiębiorstwo zatrudniające od 2 do 9
pracowników)
Małe przedsiębiorstwo (oznacza przedsiębiorstwo zatrudniające od 10 do 49
pracowników)
Średnie przedsiębiorstwo (oznacza przedsiębiorstwo zatrudniające od 50 do 249
pracowników)
Duże przedsiębiorstwo (oznacza przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do
żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw)
Czy podmiot prowadzi działalność reintegracji społeczno – zawodowej opisanej w § 2
ust.21 Regulaminu Projektu „Rzeszowski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”
TAK
NIE
Czy podmiot prowadzi działalność krócej niż 2 lata (liczy się data rejestracji)
TAK
Pieczęć Instytucji
NIE
Data, podpis osoby uprawnionej
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZEŚĆ II – KANDYDAT/-KA
A. DANE OSOBOWE: [prosimy wypełnić czytelnie i wstawić „X” przy wybranych
odpowiedziach]
Imię (imiona):
Nazwisko:
Kobieta
Płeć
Mężczyzna
PESEL
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Wykształcenie
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną
TAK
NIE
B. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Obszar
Obszar miejski
Obszar wiejski
Województwo:
Powiat:
Telefon kontaktowy:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
C. STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU:
Bezrobotny
TAK
NIE
w tym:
Osoba długotrwale bezrobotna
Zarejestrowany w:
Data rejestracji:
Nieaktywny zawodowo
w tym
Zatrudniony
TAK
NIE
osoba ucząca się lub kształcąca
TAK
NIE
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Samozatrudniony
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (do
9 pracowników)
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
(10-49 pracowników)
w tym:
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
(50-249 pracowników)
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
(powyżej 249 pracowników)
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
Jestem osobą
TAK
NIE
Posiadam orzeczenie o
niepełnosprawności
Przynależność do mniejszości
narodowej lub etnicznej
TAK
NIE
TAK
NIE
Jestem migrantem
TAK
NIE
niepełnosprawną
Niniejszym zgłaszam/y chęć uczestnictwa w:
Konferencja
Doradztwo z ekonomii społecznej i usługi specjalistyczne: prawne,
księgowe i marketingowe
Szkolenie z zakładania i prowadzenia spółdzielni socjalnych
Szkolenie z zakładania i prowadzenia CIS, ZAZ, KIS, WTZ
Szkolenia z prowadzenia działalności gospodarczej w NGO
Szkolenie z klauzul społecznych
Warsztaty partnerstwa lokalnego połączone z 2 dniowymi wizytami
studyjnymi
Poszukiwanie i testowanie długookresowych źródeł finansowania instytucji
wspierających ekonomię społeczną oraz spółdzielni socjalnych
Czytelny Podpis:
Data:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego