Zasady obliczania ryzyka genetycznego. Podstawy genetyki populacyjnej. Maciej Krawczyński Katedra i Zakład Genetyki Medycznej UM w Poznaniu I. Choroby jednogenowe 1. Mendlowskie sposoby dziedziczenia: 1.1. Definicje: • Homozygota – osoba mająca dwa identyczne allele danego genu (chora - jeśli są zmutowane, zdrowa - jeśli są prawidłowe, niezależnie od typu dziedziczenia choroby); • Heterozygota – osoba mająca dwa różne allele danego genu: (a) zwykle tzw. heterozygota prosta – mająca jeden allel prawidłowy i jeden zmutowany – choruje na choroby dominujące i jest zdrowym nosicielem chorób recesywnych; (b) rzadziej tzw. heterozygota złożona – mająca dwa zmutowane allele, ale z różnymi mutacjami – choruje jak homozygota zmutowanego genu; • Hemizygota – osoba mająca tylko jeden allel danego genu przy nieobecności drugiego (zwykle mężczyźni w odniesieniu do większości genów sprzężonych z chromosomami płciowymi, ale również np. kobiety z zespołem Turnera) – choruje wtedy, gdy jedyny allel genu jest zmutowany. • Dominacja – polega na ujawnianiu się cechy już u heterozygoty (wystarczy posiadać jeden zmutowany allel, aby zachorować na chorobę dominującą); • Recesywność – polega na ujawnianiu się cechy tylko u homozygot (ew. heterozygot złożonych) lub hemizygot (aby zachorować na chorobę recesywną nie można posiadać allela prawidłowego). 1.2. Dziedziczenie autosomalne dominujące: • Chorują głównie heterozygoty, rzadziej homozygoty; • Nie ma żadnych różnic zależnych od płci; • Chorobę przekazują na potomstwo osoby chore (brak nosicielstwa); • Pionowy wzór dziedziczenia (wysokie ryzyko dla potomstwa osób chorych); • Osoba chora (heterozygota) ma 50% ryzyka posiadania chorego potomstwa (niezależnie od płci); • Dwoje chorych rodziców (heterozygot) ma 75% ryzyka posiadania chorego potomstwa (25% potencjalnych homozygot); • Chora homozygota ma 100% ryzyka posiadania chorego potomstwa (heterozygot); • W przypadku zdrowych rodziców (świeża mutacja) ryzyko dla rodzeństwa nie jest podwyższone; • Częstość: 20/1000. Przykłady chorób: rak sutka, otoskleroza dominująca, hipercholesterolemia rodzinna, torbielowatość nerek u dorosłych, mnogie wyrośla kostne, choroba Huntingtona, nerwiakowłókniakowatość, dystrofia miotoniczna, zespół Marfana, achondroplazja. 1.3. Dziedziczenie autosomalne recesywne: • • • • • • • • • • • Chorują tylko homozygoty (lub heterozygoty złożone) posiadające oba allele genu zmutowane; Nie ma żadnych różnic zależnych od płci; Choroba dziedziczona zazwyczaj od zdrowych rodziców nosicieli; Szczególnym czynnikiem ryzyka jest spokrewnienie rodziców; Poziomy wzór dziedziczenia (wysokie ryzyko dla rodzeństwa osób chorych); Dla dwojga zdrowych rodziców nosicieli (heterozygot) ryzyko posiadania chorego potomstwa wynosi 25% w każdej ciąży; Ryzyko posiadania chorego potomstwa przez osobę chorą jest na ogół mniejsze niż 1% i zależy od częstości nosicielstwa choroby w populacji ogólnej; Częstość nosicielstwa: 2 x pierwiastek kwadratowy z częstości choroby; Osoba chora z nosicielem – 50% ryzyka posiadania chorego potomstwa; Dwoje chorych rodziców na tę samą chorobę autosomalna recesywną – 100% ryzyka (chyba, że choroba jest heterogenna genetycznie). Częstość: 2/1000. Przykłady: mukowiscydoza, fenyloketonuria, galaktozemia, głuchota wrodzona, rdzeniowy zanik mięśni, choroba Wilsona, wrodzony przerost nadnerczy, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. 1.4. Dziedziczenie recesywne sprzężone z chromosomem X: • Chorują niemal wyłącznie hemizygotyczni mężczyźni (bardzo rzadko homozygotyczne kobiety); • Choroba dziedziczona zazwyczaj przez chorych synów od zdrowych matek – heterozygotycznych nosicielek; • Niemożliwe jest dziedziczenie choroby z ojca na syna (syn otrzymuje od ojca zawsze chromosom Y); • Choroba dziedziczy się „zgodnie z ruchem konika szachowego”; • Kobieta – nosicielka (heterozygota) ma 50% ryzyka posiadania chorych synów lub zdrowych córek nosicielek. Pozostała połowa potomstwa jest wolna od mutacji. • Chory mężczyzna (hemizygota) ma wszystkie dzieci zdrowe, lecz wszystkie jego córki są zdrowymi nosicielkami choroby. • Małżeństwa chorego mężczyzny z kobietą nosicielką (występujące zwykle tylko w przypadku chorób częstych i lekkich dla chorych mężczyzn – np. daltonizm) – mają 50% ryzyka posiadania chorych synów i 50% ryzyka posiadania chorych córek (homozygot). Pozostali synowie są wolni od mutacji, pozostałe córki są zdrowymi nosicielkami choroby. • Przykłady: daltonizm (protanopia i deuteranopia), hemofilia A i B, dystrofie mięśniowe Duchenne’a i Beckera, niespecyficzne upośledzenie umysłowe, agammaglobulinemia. 1.5. Dziedziczenie dominujące sprzężone z chromosomem X: • Chorują hemizygotyczni mężczyźni i heterozygotyczne kobiety; • Chorych kobiet jest dwukrotnie więcej, niż chorych mężczyzn; • Tylko u kobiet obserwuje się różnorodność ekspresji (choroba często przebiega łagodniej niż u mężczyzn), z związku z losową inaktywacją jednego chromosomu X; • Niemożliwe jest dziedziczenie choroby z ojca na syna (syn otrzymuje od ojca zawsze chromosom Y); • Chory mężczyzna (hemizygota) posiada wszystkich synów zdrowych i wszystkie córki chore (najważniejsza cecha różnicująca w analizie rodowodu!); • Chora kobieta (heterozygota) ma 50% ryzyka posiadania chorego potomstwa, niezależnie od płci. • Przykłady: krzywica hipofosfatemiczna, incontinentia pigmenti, z. Retta, z. Alporta 1.6. Wyjątki, powodujące odstępstwa od zasad dziedziczenia mendlowskiego: • Świeże mutacje germinalne (de novo); • Niepełna penetracja (przypadki braku penetracji – osoby zdrowe posiadające mutację); • Różnorodność ekspresji (zwł. przy efekcie plejotropowym genu); • Opóźniona manifestacja; • Cechy ograniczone do jednej płci (np. rak jądra czy macica dwurożna); • Heterogenność genetyczna; • Rodzicielskie piętnowanie genomowe; • Fenokopie. 2. Niemendlowskie sposoby dziedziczenia: 2.1 Dziedziczenie mitochondrialne (matczyne): • Gen występuje w mitochondrialnym DNA (mtDNA), obecnym w mitochondriach, które znajdują się w cytoplazmie; • Choroba występuje u obu płci, ale przekazywana jest na potomstwo wyłącznie przez chore kobiety. Chorzy mężczyźni mają zawsze zdrowe potomstwo; • Ryzyko genetyczne posiadania chorego potomstwa przez chorą kobietę wynosi 100%; • Zjawiska powodujące zmniejszenie ryzyka empirycznego dla potomstwa chorych kobiet: heterogenność mutacji, zależność od wieku, heteroplazmia mtDNA, współudział genów jądrowych, narażenie na trucizny metabolizmu tlenowego (cyjanki, palenie tytoniu itp.). 2.2 Rodzicie piętnowanie genomowe i jednorodzicielska disomia: • Niektóre geny lub części chromosomów zawierające wiele genów, mogą być aktywne tylko gdy są odziedziczone po jednym z rodziców; • Piętnowanie genomowe odnosi się do allelowo specyficznego znakowania, które może zmieniać ekspresję jednego lub większej liczby genów, w zależności od ich pochodzenia rodzicielskiego. • Jest to proces dziedziczny, prowadzący do tego, że zawsze matczyna lub ojcowska kopia danego genu jest aktywna, zaś druga kopia jest inaktywowana. Mechanizm tej inaktywacji polega na metylacji DNA. • Przykłady: zespół Pradera-Willi’ego (PWS) jest chorobą spowodowaną przez mikrodelecję regionu 15q11-q13 na ojcowskiej kopii chromosomu 15. Tym niemniej, u osób zdrowych, region ten ulega piętnowaniu (imprintingowi) tak, że region PWS jest aktywny tylko na chromosomie pochodzenia ojcowskiego. Matczyny region PWS 15q11q13 jest wyłączony. Tak więc, delecja regionu 15q11-q13 chromosomu pochodzenia ojcowskiego pozostawia dziecko bez aktywnego regionu PWS, powodując w ten sposób chorobę. W tym samym regionie znajduje się locus zespołu Angelmana – złożonej choroby, zupełnie niepodobnej do PWS, która dotyka mózg i układ nerwowy. To locus pozostaje aktywne tylko na matczynej kopii chromosomu 15 (kopia ojcowska jest wyłączona). Jeśli więc delecja obejmuje ten sam region 15q11-q13, co u dzieci z PWS, ale na chromosomie 15 pochodzenia matczynego, wówczas dziecko manifestuje dla odmiany fenotyp zespołu Angelmana. • Identyczny efekt powstaje, gdy oba chromosomy danej pary obecne u dziecka zostały odziedziczone po jednym rodzicu. Jest to zjawisko tzw. jednorodzicielskiej disomii. Mechanizm prowadzący do jej powstawania nie jest jasny, ale sugerowane są różnorodne mechanizmy, takie jak: duplikacja chromosomu w pierwotnie monosomicznej zygocie, utrata chromosomu w pierwotnie trisomicznej zygocie lub tzw. komplementacja gamet (prawidłowe zapłodnienie z utratą, a następnie odtworzeniem jednego chromosomu). Jednorodzicielska disomia, poza prowadzeniem do efektu piętnowania rodzicielskiego (brak genów pochodzących od jednego z rodziców), może również odpowiadać za takie odstępstwa od dziedziczenia mendlowskiego, jak możliwość wystąpienia choroby autosomalnej recesywnej u dziecka rodziców, z których tylko jedno jest nosicielem choroby lub możliwość dziedziczenia choroby X-recesywnej z ojca na syna. 2.3 Mutacje dynamiczne: • W genetyce mendlowskiej przekazywanie genów z rodzica na potomstwo jest postrzegane jako proces stabilny, zaś same geny jako stosunkowo niezmienne (pomijając rzadkie zjawiska zmienności mutacyjnej lub rekombinacyjnej). • Od pewnego czasu znane są specyficzne typy mutacji – tzw. mutacje dynamiczne (niestabilne), które polegają na nadmiernym wydłużeniu genu w wyniku ekspansji trójnukleotydowych sekwencji powtarzalnych. • Nadmiernie wydłużony gen powoduje chorobę, a do tego wykazuje tendencję do dalszego wydłużania (lub znacznie rzadziej skracania) wraz z przekazywaniem go potomstwu (niekiedy tylko przez rodzica o określonej płci). • Zjawisko to odpowiedzialne jest m.in. za takie choroby jak pląsawica Huntingtona, dystrofia miotoniczna czy zespół łamliwego chromosomu X i powoduje niekiedy dziedziczenie choroby po zdrowym rodzicu, różnorodny (często opóźniony) wiek manifestacji choroby i nieprzewidywalną zmienność (zwykle nasilenie) ciężkości choroby u potomstwa (tzw. antycypacja). II. Aberracje chromosomowe 1. Poliploidie: • Powstają przypadkowo: triploidia - w wyniku podwójnego zapłodnienia (dwa plemniki) lub błędu oogenezy (diploidalny oocyt), tetraploidia – w wyniku błędu pierwszego podziału zygoty. • Nie powodują podwyższenia ryzyka genetycznego w kolejnych ciążach; • Nie są zależne od wieku matki. 2. Aneuploidie (trisomie i monosomie): • Powstają zwykle w wyniku nondysjunkcji w trakcie mejozy (gametogenezy), znacznie rzadziej na skutek tzw. opóźnienia anafazowego. • Dla młodych matek: ryzyko powtórzenia u kolejnych dzieci wynosi 1%. • Dla matek powyżej 35r.ż. – tzw. efekt wieku matki – ryzyko wzrasta wraz z wiekiem; • Przykład: ryzyko wystąpienia zespołu Downa lub dowolnej aberracji chromosomowej u dziecka wynosi odpowiednio, w wieku 35 lat – ok. 0,3% i 0,5%, 40 lat – ok. 1,0% i 1,5%, 45 lat – ok. 3,3% i 4,8%, 47 lat – ok. 5% i 7,7% oraz 49 lat – ok. 10% i 12,5%. 3. Aberracje strukturalne: • Delecje (mikrodelecje), duplikacje – jeśli pozwalają na posiadanie potomstwa, dziedziczą się zgodnie z prawami Mendla (50% ryzyka powtórzenia się choroby u potomstwa); • Translokacje robertsonowskie – zrównoważone są bezobjawowe. Zwykle powodują: ograniczenie płodności (zwł. mężczyzn), wysokie ryzyko poronień (zwykle ok. 30-40%) a gdy dotyczą chromosomów 13 lub 21 – ryzyko urodzenia się dziecka z translokacyjną postacią zespołu Patau lub Downa. Dla ich nosicieli ryzyko genetyczne zależy od chromosomów uczestniczących w translokacji oraz od płci nosiciela (ryzyko większe dla kobiet). • Translokacje chromosomowe wzajemne – zrównoważone są bezobjawowe. Zwykle powodują: ograniczenie płodności (zwł. mężczyzn), wysokie ryzyko poronień (zwykle ok. 30-40%), a niekiedy ryzyko urodzenia się dziecka z zespołem wad wrodzonych i niezrównoważoną translokacja (zwł. gdy punkty pęknięć chromosomów są dystalne). Dla ich nosicieli, ryzyko genetyczne zależy od: płci, chromosomów uczestniczących w translokacji oraz lokalizacji punktów pęknięć chromosomów. • Inwersje – są bezobjawowe. Powodują zwykle wysokie ryzyko poronień (ok. 30%), lecz na ogół nie grożą urodzeniem się żywo chorego dziecka. III. Choroby wieloczynnikowe Obejmują izolowane wady wrodzone oraz wiele popularnych chorób wieku dorosłego (np. nadciśnienie, choroba wieńcowa, alergia, cukrzyca, schizofrenia i wiele innych); • Ryzyko genetyczne jest istotne przede wszystkim dla krewnych Io, gwałtownie maleje dla krewnych IIo, i niemal zrównuje się z populacyjnym dla krewnych IIIo; • W przypadkach sporadycznych, ryzyko dla krewnych Io jest niskie i wynosi około 5%; • Znane są czynniki ryzyka, które znacząco podnoszą ryzyko genetyczne w danej rodzinie. Są to: (1) wiele osób chorych w rodzinie, (2) szczególnie ciężka postać choroby; (3) różne choroby wieloczynnikowe w jednej rodzinie; (4) pokrewieństwo rodziców; (5) występowanie choroby u osoby o płci rzadziej na nia chorującej; (6) występowanie szczególnie rzadkiej, niezwykłej choroby wieloczynnikowej. • IV. Podstawy genetyki populacyjnej Prawo Hardy’ego-Weinberga: częstość poszczególnych alleli genu (zmutowanych i prawidłowych), a tym samym również częstość chorób jednogenowych, nie zmienia się w populacji z pokolenia na pokolenie, jeżeli populacja znajduje się w równowadze genetycznej. • Większość dużych populacji spełnia prawo Hardy’ego-Weinberga i wykazuje stabilność genetyczną, dzięki czemu raz obliczone częstości chorób jednogenowych czy częstości ich nosicielstwa są niezmienne. • Znane są czynniki, które w znaczący sposób zmieniają częstość alleli i częstość chorób jednogenowych w wybranych populacjach: (1) małe, zamknięte populacje – tzw. izolaty genetyczne; (2) celowy dobór małżeństw pod kątem cech genetycznych – np. częste małżeństwa krewniacze; (3) nasilona selekcja negatywna lub pozytywna (osób chorych lub nosicieli); (4) migracja i mieszanie populacji migrującej z tubylcami – zmienia częstość alleli w obu populacjach; (5) zwiększona częstość świeżych mutacji np. po wybuchach jądrowych. •