Załącznik nr 7 do umowy: Wzór oświadczenia o wyrażeniu

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie
FORMULARZ PRZYSTĄPIENIA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„Od zwolnienia do zatrudnienia”
25/RPLU.10.02.00-06-0043/15-00
Dane personalne
Nazwisko:
Imię (imiona):
Miejsce urodzenia: ……………………..……..
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Płeć:
K
M
Miejsce zamieszkania
Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Miejscowość ………………………….……..……………………..
ul. ………………………………………………..………………..… nr domu…..…. nr lokalu ….………
(jeżeli miejsce zamieszkania nie posiada nazwy ulicy, proszę podać nazwę miejscowości)
Kod pocztowy
Gmina ………………………. Powiat ……………………………
_ _-_ _ _
Kontakt
Telefon _ _ _ _ _ _ _ _ _
e-mail:……………………………………………….………………………….
□ e - mail
Preferowana forma kontaktu (zaznaczyć właściwe)
□
telefon
Wykształcenie
 niższe niż podstawowe
 gimnazjalne
 pomaturalne (szkoła policealna)
 podstawowe
 ponadgimnazjalne
 wyższe (w tym licencjackie)
(liceum, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące,
zasadnicza szkoła zawodowa)
Deklaracja uczestnictwa w szkoleniu (jedno do wyboru)
Bon na szkolenie związane z obsługą sprzętu
ciężkiego (proszę wskazać obszar tematyczny):
 Operator/ka wózków jezdniowych
Spawacz/ka TIG i MAG
 Operator/ka koparko-ładowarki/koparki/ładowarki
 Operator/ka HDS
 inne ……………………………………………………
Prawo jazdy kat. C (lub C+E) + kwalifikacja
wstępna przyśpieszona

Bon na inne szkolenie zawodowe
Kurs księgowości
(proszę wskazać obszar tematyczny):
Kurs komputerowy ECDL Core

Zobowiązuję się do uczestnictwa w:
……………………………………………………………






Miejscowość i data
indywidualnym doradztwie
warsztatach grupowych „RYNEK PRACY”
indywidualnym pośrednictwie pracy
indywidualnych spotkaniach z psychologiem
warsztatach umiejętności interpersonalnych
stażu zawodowym (do 6 miesięcy)
Czytelny podpis
1
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKACYJNYCH
(należy wskazać właściwe zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym)
Jestem osobą zamieszkałą, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, na terenie województwa lubelskiego, na terenie powiatu
(proszę wskazać jeden powiat)

bialskiego

Miasta Biała Podlaska

lubartowskiego

Miasta Lublin

łęczyńskiego

parczewskiego

lubelskiego
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem pracownikiem zagrożonym zwolnieniem - pracownikiem zatrudnionym u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy
poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego
z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach
rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania
stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał
likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych (należy dołączyć
zaświadczenie od pracodawcy)


TAK
NIE
Jeśli tak, proszę wskazać wykonywany zawód
 instruktor praktycznej nauki zawodu
 nauczyciel kształcenia ogólnego
 nauczyciel wychowania
przedszkolnego
 nauczyciel kształcenia zawodowego
 pracownik sytemu ochrony zdrowa
 kluczowy pracownik instytucji
pomocy i integracji społecznej
 pracownik instytucji rynku pracy
 pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
 pracownik instytucji systemu
wspierania rodziny i pieczy zastępczej
 pracownik wsparcia ekonomii
społecznej
 pracownik poradni psychologicznopedagogicznej
 rolnik
 inny (jaki?) …………………………………………………………………………………….……………….
Miejsce zatrudnienia (proszę wskazać nazwę instytucji/przedsiębiorstwa)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Prowadzę działalność gospodarczą na własny rachunek

TAK

NIE
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydat
2
Jestem osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia
do projektu (należy dołączyć kopię świadectwa pracy potwierdzającego zwolnienie z przyczyn zakładu pracy)

TAK

NIE
„Przyczyna dotycząca zakładu pracy”, zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 29 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, obejmuje następujące przypadki:
 rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn nie dotyczących pracowników, zgodnie z przepisami
o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn nie dotyczących pracowników
lub zgodnie z przepisami Kodeksu Pracy w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych
przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników;
 rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub
likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych;
 wygaśniecie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy
przewidują wygaśniecie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na
innego pracodawcę i nie zaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy;
 rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 1 Kodeksu Pracy z uwagi na ciężkie naruszenie
podstawowych obowiązków wobec pracownika.
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki

Jestem osobą z niepełnosprawnością (należy dołączyć kopię orzeczenia)
Za osoby z niepełnosprawnością uznaje się osoby z niepełnosprawnością w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127 poz.
721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994r.
o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011r., Nr 231 poz. 1375) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym
dokumentem poświadczającym stan zdrowia.

Nie jestem osobą z niepełnosprawnością

Odmawiam podania informacji
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem osobą bezrobotną, czyli:

zarejestrowaną w urzędzie pracy jako bezrobotna (należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy)
lub


niezarejestrowaną w urzędzie pracy, ale poszukującą pracy i gotową do jej podjęcia (należy dołączyć zaświadczenie
z urzędu pracy)
Nie jestem osobą bezrobotną
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem osobą długotrwale bezrobotną, pozostaję bez zatrudnienia (proszę wybrać w zależności od wieku):



dla osób w wieku do 25 lat - nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy
dla osób w wieku 25 lat lub więcej - nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy
Nie jestem osobą długotrwale bezrobotną
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
3


Jestem osobą bierną zawodowo, czyli nie pracuję i nie jestem zarejestrowana(y) w urzędzie pracy i nie poszukuję pracy,
w tym:
 osobą uczącą się
 osobą nieuczestniczącą w kształceniu lub szkoleniu
Nie jestem osobą bierną zawodową
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia.

TAK

NIE

Odmawiam podania informacji
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań.

TAK

NIE
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących,

w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu.

TAK

NIE
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu.

TAK

NIE
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej).

TAK

NIE

Odmawiam podania informacji
……………………………………………………
Podpis Kandydata/ Kandydatki
4
OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA/UCZESTNICZKĘ PROJEKTU
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie „Od zwolnienia do zatrudnienia”
(zwany dalej „projektem”), zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie (zwany dalej
„regulaminem”), akceptuję wszystkie postanowienia regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa
w projekcie określone w regulaminie.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt realizowany jest w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 i jest współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie „Od zwolnienia do zatrudnienia” oraz zgodę na
udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
4. Mam świadomość, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w projekcie nie
będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń.
5. Mam świadomość, że wszystkie dokumenty przekazane Lubelskiej Fundacji Rozwoju stają się
własnością LFR i nie mam prawa żądać ich zwrotu.
6. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie, równocześnie zobowiązuję się,
iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Lubelską
Fundację Rozwoju.
7. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby projektu.
8. Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego
statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia
migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej).
9. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia
wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy, do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie.
10. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Lubelskiej Fundacji Rozwoju kopii umowy
o pracę/zlecenie/dzieło lub zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie,
a w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej: zaświadczenia z gminy/Urzędu Skarbowego/ZUS
potwierdzającego prowadzenie działalności gospodarczej za trzy pełne miesiące, zarówno w przypadku
podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału
w projekcie.
11. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Lubelskiej Fundacji Rozwoju o zmianie
jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu przystąpienia do udziału
w projekcie oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej.
12. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy,
niniejszym oświadczam, że informacje przekazane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
……………………………..………………
(miejscowość i data)
……………..……………………..………………………….
(czytelny podpis Kandydata/Kandydatki)
5
Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH W ZBIORACH:
ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020,
ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych.
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Od zwolnienia do zatrudnienia” wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio:
a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy ul. Artura Grottgera 4 dla zbioru nr 1.
b. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5
dla zbioru nr 2.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2
pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z
późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 na podstawie:
a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.,
b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.,
c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r. poz.217),
d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata
2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/13(01)/04/2015),
f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata
2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/6(01)/03/2015),
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu:
a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych,
monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu
– dotyczy zbioru nr 1.
b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz
zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości
informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Programu
– dotyczy zbioru nr 2.
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu,
5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku
pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia
kompetencji,
6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na
rynku pracy,
7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………..……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
6
Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie
…………………………...…
….……………………………...
(Pieczęć zakładu pracy)
(Miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE PRACODAWCY
Nazwa pracodawcy
NIP
Adres siedziby / oddziału / filii
Miejscowość ………………………….……..……………………..
ul. ………………………………………………..………………..… nr domu …..…. nr lokalu ….………
Kod pocztowy
_ _-_ _ _
Poczta ………………………
Status
 mikro przedsiębiorstwo
 małe przedsiębiorstwo
 administracja rządowa
 administracja samorządowa
 średnie przedsiębiorstwo
 duże przedsiębiorstwo
 organizacja pozarządowa
 inny ……………………………...
Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
jest zatrudniony/a u ww. pracodawcy na podstawie umowy o pracę i nie znajduje się w okresie wypowiedzenia.
Ponadto pracodawca oświadcza, że w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego
pracownika do projektu, dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn
niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych
zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników
(Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy
(Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego
z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji
stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych.
Niniejsze zaświadczenie wydaje się w związku z zamiarem aplikacji Pana/i ………………………………………
do projektu „Od zwolnienia do zatrudnienia” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
…………………….…………………….………
Miejscowość i data
……………………..……………………………
Pieczątka i Podpis pracodawcy
7