………………………………… Pieczęć przedsiębiorcy Zawiadomienie do Marszałka Województwa Podlaskiego w sprawie: rozpoczęcia działalności/likwidacji działalności/aktualizacji danych1 Na podstawie art. 78 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2013 r., poz. 888 ze zm.) informuję, iż: 1. Nazwa i siedziba lub imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NIP: ……………….…………. REGON: …………………….….. 2. Prowadzę działalność w zakresie2: wytwarzania, importu lub wewnątrzwspólnotowego nabycia produktów w opakowaniach, wytwarzania, importu lub wewnątrzwspólnotowego nabycia produktów (np. opony, oleje), odzysku lub recyklingu odpadów opakowaniowych lub odpadów powstałych z produktów, eksportu lub wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych lub odpadów powstałych z produktów w celu poddania ich odzyskowi lub recyklingowi. 3. Data rozpoczęcia wyżej wymienionej działalności3/likwidacji działalności (dd.mm.rrrr): ………………………………………………………… 4. Wskazanie sposobu wykonania obowiązku zapewnienia odzysku, a w szczególności recyklingu odpadów opakowaniowych i poużytkowych4: samodzielnie (za jaki okres) …………………………………………………………………………………………………. za pośrednictwem organizacji odzysku …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..(nazwa organizacji i data podpisania umowy) poprzez przystąpienie do porozumienia z marszałkiem województwa (dotyczy opakowań wielomateriałowych albo opakowań po środkach niebezpiecznych, w tym środkach ochrony roślin; data przystąpienia do porozumienia…….……………….………….....................................................................) 5. Wskazanie sposobu wykonania obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych: samodzielnie za pośrednictwem organizacji odzysku (data podpisania umowy i nazwa organizacji) ……………….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….) ............................................................... (imię, nazwisko, telefon, e-mail osoby, do kontaktu) ............................................................... (miejscowość, data) ............................................................... (podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy) właściwe podkreślić właściwe zaznaczyć X 3 zgodnie z art. 78 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. poz. 888 ze zm.) – za dzień rozpoczęcia działalności uważa się dzień pierwszego wprowadzenia na terytorium kraju lub powstania pierwszego długu celnego dla produktu w opakowaniach lub produktu 4 właściwe zaznaczyć X, a w przypadku posiadania umowy z organizacją odzysku lub przystąpienia do porozumienia prosimy o podanie nazwy i siedziby organizacji lub porozumienia 1 2