Załącznik nr 3 do Umowy

Załącznik nr 3 do Umowy
………………………………………….
(pieczęć Przyjmującego zamówienie)
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca
Konsultacje lekarskie w dziedzinie torakochirurgii w Wielodyscyplinarnym Zespole Terapeutycznym Planującym i Koordynującym Proces Leczenia
Onkologicznego
Umowa Nr…………………………….………………….
Załącznik do faktury nr:………………………………… za miesiąc …………………………..rok:………………
Poz. Data/numer zlecenia Nazwa jednostki organizacyjnej zlecającej
……………………………………………………………….
(podpis, pieczęć osoby sporządzającej zestawienie)
Dane pacjenta