Wniosek o pożyczkę szkoleniową
advertisement
Działdowo ………………………………. Nr ………………………. Starosta Powiatu Działdowskiego POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Chopina 6 13 -200 Działdowo WNIOSEK o udzielenie pożyczki szkoleniowej Podstawa prawna: Art. 42 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 ze zm.) I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko................................................................................................................. 2. Dowód osobisty: seria .......................................... nr........................ wydany przez ................................................................................................................................................ 3. PESEL................................................................................................................................. 4. Miejsce zameldowania ....................................................................................................... ................................................................................................................................................ 5. Nr telefonu .......................................................................................................................... 6. Wykształcenie...................................................................................................................... 7. Zawód wyuczony................................................................................................................. 8. Zawód wykonywany ........................................................................................................... 9. Staż pracy ............................................................................................................................ 10. Ostatnie miejsce pracy ........................................................................................................ 11. Data rejestracji w PUP ....................................................................................................... II. DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI I JEJ WYKORZYSTANIA 1. Wysokość wnioskowanej pożyczki (do wysokości 400% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu podpisania umowy )................................................................. 2. Proponowany termin spłaty pożyczki ............................................................................ 3. Przewidywany termin trwania szkolenia ........................................................................ 4. Rodzaj szkolenia.............................................................................................................. 5. Koszt szkolenia ............................................................................................................... 6. Nazwa jednostki szkolącej.............................................................................................. 7. Adres jednostki szkolącej.................................................................................................. 8. Określenie celu szkolenia (podać motywację podjęcia szkolenia ).................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 9. Proponowany sposób zabezpieczenia spłaty pożyczki..................................................... ................................................................................................................................................. 10. Planowany termin spłaty pożyczki ................................................................................. 11. Wysokość rat ................................................................................................................... 12. Liczba rat ......................................................................................................................... 13. Nr rachunku bankowego na który ma zostać przekazana kwota pożyczki szkoleniowej: ………………………………………………………………………………………………. III. KALKULACJA WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM SZKOLENIA 1. Należność dla jednostki szkoleniowej ……………………………………………... 2. Koszt dojazdu do miejsca szkolenia………………………………………………... 3. Koszty zakwaterowania…………………………………………………………….. 4. Koszt badań lekarskich …………………………………………………………….. 5. Suma wydatków ogółem: …………………………………………………………... IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH 1. Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów. 2. Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości …………………………zł wobec wierzyciela ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… do dnia zapłaty tj.: ……………………………... 3. Nie jestem / Jestem poręczycielem zadłużenia o wysokości ………………….zł V. FORMA ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI 1. Dane pierwszego poręczyciela: Imię i nazwisko ……………………………………………………………. Adres………………………………………………………………………... Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………. Stan cywilny ………………………………………………………………... Nazwa i adres zakładu pracy........................................................................... Miesięczne wynagrodzenie netto: ………………………………………….. 2. Dane drugiego poręczyciela: Imię i nazwisko ……………………………………………….……………. Adres………………………………………………………….….…………. Seria i nr dowodu osobistego …………………………………….………… Stan cywilny …………………………………………………….………….. Nazwa i adres zakładu pracy........................................................................... Miesięczne wynagrodzenie netto: ………………………………………….. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY VI. 1. Dane współmałżonka: Imię i nazwisko ……………………………………………………………. Adres……………………………………………………………………….. Seria i nr dowodu osobistego ……………………………………………… 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojemu mężowi / żonie pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia w wysokości ……………………….zł oraz dokonywania jej spłat na warunkach określonych umową. ………………………..…………………. /czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy/ VII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań – oświadczam, że: 1. dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą; 2. wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Działdowie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). .................................................................... ( czytelny podpis wnioskodawcy) Pouczenie: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia. 4. Stanowisko Powiatowego Urzędu Pracy w sprawie wniosku nie jest decyzją administracyjną i nie przysługuje od niego odwołanie w administracyjnym toku instancji. Załączniki: 1. Zaświadczenia o wynagrodzeniu poręczycieli. 2. Deklaracja pracodawcy dotycząca zatrudnienia .................................................................... ( czytelny podpis wnioskodawcy) ________________________________________________________________ Po rozpatrzeniu wniosku PRZYZNAJĘ / NIE PRZYZNAJĘ* pożyczkę szkoleniową na sfinansowanie kosztów szkolenia w kwocie ……………… zł Słownie: ………………………………………………………………….….….. Działdowo, dnia …………………… r. ……………………………. .............................................. pieczęć pracodawcy ..................................................... miejscowość, data Powiatowy Urząd Pracy w Działdowie ul. Chopina 6 13 - 200 Działdowo DEKLARACJA PRACODAWCY Pełna nazwa pracodawcy: ............................................................................................................ Adres siedziby pracodawcy ......................................................................................................... Adres prowadzenia działalności .................................................................................................. Numer telefonu ............................................. NIP .............................................................. Regon ......................................................... Oznaczenie formy prawnej pracodawcy ...................................................................................... Zobowiązuje się do zatrudnienia Pana/i .......................................................................... zamieszkałego/łej ........................................................................................................................ na stanowisku ............................................................................................................................... w terminie nie później niż w ciągu 30 dni od zdania egzaminu / uzyskania licencji w zakresie ....................................................................................................................................................... na umowę o pracę na okres co najmniej ……………………………… miesięcy. Jednocześnie oświadczam, że nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został ogłoszony wniosek o likwidację. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 K.K.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym zobowiązaniu są zgodne z prawdą. *) art. 83 § 1 Kodeksu cywilnego – nieważne jest oświadczenie woli złożone drugiej stronie za jej zgodą dla pozoru ......................................................... podpis i pieczątka pracodawcy
