ul. Słowiańska nr 19, 48-300 Nysa tel. 077-448-99-11, fax. 077-448-99-17 ( miejscowość, data ) WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU PRACY NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW SZKOLENIA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Adres (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy ) 3. Data i miejsce urodzenia 4. PESEL 5. Seria i nr dowodu osobistego 6. Nr telefonu 7. Nazwa i rok ukończenia szkoły 8. Zawód wyuczony 9. Zawód wykonywany 10. Staż pracy 11. Ostatnie miejsce pracy 12. Forma rozwiązania umowy o pracę II. DANE DOTYCZĄCE WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI 1. Określenie wysokości kwoty pożyczki 2. Nazwa szkolenia 3. Uzasadnienie potrzeby szkolenia 4. Planowane zatrudnienie po szkoleniu ( data ) (podpis wnioskodawcy ) III. DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA FINANSOWANEGO Z POŻYCZKI 1. Nazwa jednostki szkoleniowej 2. Adres 3. Nr telefonu / faxu 4. Nazwa szkolenia proponowanego przez pożyczkobiorcę 5. Rodzaj kwalifikacji bądź uprawnień zawodowych, które nabywa absolwent szkolenia 6. Termin realizacji szkolenia: data rozpoczęcia data zakończenia 7. Miejsce szkolenia 8. Koszt szkolenia (data ) (podpis ) IV. KALKULACJA WYDATKÓW WNIOSKODAWCY ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM SZKOLENIA 1. Koszty dojazdu do jednostki szkoleniowej 2. Koszty zakwaterowania 3. Koszty badań lekarskich 4. Koszty ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków 5. Należność dla jednostki szkoleniowej 6. SUMA WYDATKÓW OGÓŁEM V. PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI 1. Planowany termin spłaty pożyczki 2. Wysokość miesięcznych rat 3. Liczba rat VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH 1. Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów. 2. Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości wobec (imię, nazwisko i adres wierzyciela ) do dnia (termin spłaty zadłużenia ) 3. Nie jestem poręczycielem 4. Jestem poręczycielem zadłużenia w wysokości zł. *należy podkreślić właściwą odpowiedź. VII. FORMA ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI WRAZ Z ODSETKAMI 1. Dane pierwszego poręczyciela Nazwisko i imię Adres Seria i nr dowodu osobistego Nazwa i adres zakładu pracy 2. Dane drugiego poręczyciela Nazwisko i imię Adres Seria i nr dowodu osobistego Nazwa i adres zakładu pracy *należy załączyć zaświadczenia z zakładów pracy poręczycieli o wysokości zarobków brutto. VIII. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY 1. Dane współmałżonka Nazwisko i imię Adres Seria i nr dowodu osobistego Nazwa i adres zakładu pracy 2. Akceptacja wniosku współmałżonka o udzieleniu pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojemu współmałżonkowi pożyczki na sfinansowanie szkolenia w wysokości , słownie: oraz dokonywania jej spłaty na warunkach określonych umową. (data ) (czytelny podpis współmałżonka ) IX. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. ( data ) ( podpis wnioskodawcy ) X. OPINIA KOMISJI W SPRAWIE ZASADNOŚCI I WARUNKÓW UDZIELENIA POŻYCZKI SZKOLENIOWEJ A. Pozytywna kwota planowany termin spłaty pożyczki wysokość miesięcznych rat liczba rat uzasadnienie B. Negatywna uzasadnienie ( data ) ( przewodniczący komisji ) ( członek komisji ) ( członek komisji ) ( członek komisji ) XI. DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY A. Pozytywna kwota ( data ) ( podpis ) B. Negatywna uzasadnienie ( data ) ( podpis )