Stowarzyszenie Ekologiczno – Kulturalne ul. Parkowa 10, 43

Stowarzyszenie Ekologiczno – Kulturalne
ul. Parkowa 10, 43-365 Wilkowice
tel./fax. (033) 812-36-94 - e-mail: [email protected] -
www.klubgaja.pl
Formularz zgłoszeniowy do Konkursu Drzewo Roku – 5. edycja
Celem Konkursu jest zwrócenie uwagi na rolę drzew w naszym życiu, wzmocnienie świadomości społecznej
w odniesieniu do środowiska, w którym żyjemy oraz wyłonienie najważniejszego, najciekawszego, najbardziej lubianego i
cenionego przez społeczności lokalne drzewa w naszym kraju. Poszukujemy drzewa z historią, która pobudza
wyobraźnię i scala wspólnotę osób mieszkających w danym regionie.
Uczestnikami konkursu mogą być wszystkie podmioty (m.in. placówki oświatowe, nadleśnictwa, samorządy, instytucje,
firmy, organizacje, osoby prywatne). Regulamin konkursu dostępny jest na stronie www.swietodrzewa.pl w
zakładce Konkursy/Drzewo Roku- 5. edycja
BARDZO WAŻNE!
Wypełniony formularz wraz z załącznikami prosimy przesłać na adres e-mail: [email protected]
lub na adres pocztowy: Klub Gaja, ul. Parkowa 10, 43-365 Wilkowice (najlepiej nagrane na płytę CD)
Na wypełnione formularze czekamy do 30 listopada 2014 r.
INFORMACJE O UCZESTNIKU
Nazwa placówki oświatowej/
samorządu/ organizacji/
instytucji/ firmy/ imię
i nazwisko
Adres korespondencyjny
Ulica:
numer:
Miejscowość:
kod:
Gmina/Powiat/Województwo:
E-mail
Telefon, fax
Imię i nazwisko osoby
odpowiedzialnej,
telefon, e-mail
INFORMACJE O DRZEWIE
Lokalizacja
Ulica /opis miejsca:
Miejscowość:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Współrzędne geograficzne*:
Dane właściciela terenu,
na którym rośnie drzewo*
(sugerujemy zapytanie właściciela czy
zgadza się aby drzewo zostało
zgłoszone do konkursu)
Nazwa/imię drzewa
Gatunek drzewa
Cechy drzewa
szacunkowy wiek
szacunkowa wysokość
obwód na wys. 1,3 m nad powierzchnią ziemi
stan zdrowotny
czy drzewo jest objęte ochroną pomnikową
inne
ZNACZENIE DRZEWA
Prosimy o:
- uzasadnienie związku zgłaszanego drzewa z historią i kulturą danej społeczności lokalnej, grupy ludzi lub
pojedynczych osób poprzez opis wybranych najciekawszych wydarzeń (może być także podanie, legenda,
ciekawostki itp.)
- lub / oraz uzasadnienie związku drzewa z mieszkańcami (mieszkańcem) we współczesności, to znaczy jaką
rolę drzewo odgrywa obecnie, jak jest wykorzystywane miejsce, w którym rośnie; w jaki sposób
podtrzymywana i rozszerzana jest wiedza na jego temat.
(max. 2 strony A4, czcionka Arial 12)
Załączniki:
Rysunek lub zdjęcie drzewa ( max.3 rysunki lub 3 zdjęcia na papierze fotograficznym lub w formie elektronicznej
w formacie JPG )
* - nieobowiązkowo
Podpis ………………………………………
_________________________________________________________________________________________
Święto Drzewa 2014
Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Stowarzyszenie Ekologiczno-Kulturalne Klub Gaja, ul. Nad Wilkówką 24, 43-365 Wilkowice w celu realizacji programu „Święto Drzewa”
oraz informowania o działaniach statutowych Klubu Gaja. Dane te są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zm.).