DRZEWO 600-LECIA

DEKLARACJA UDZIAŁU W AKCJI
Nr ………………
„DRZEWO 600-LECIA”
W ramach obchodów 600-lecia nadania praw miejskich
posadzimy w 2017 r. w mieście i gminie Serock 600 jubileuszowych drzew,
opatrzonych okolicznościowym certyfikatem.
Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko/nazwa)
Zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………..…….…
………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania/siedziba)
Adres nieruchomości, na której zostanie posadzone drzewo ……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
telefon……………………………………e-mail ………………..…..……………..…………………………….
Deklaruję moje uczestnictwo w organizowanej przez Urząd Miasta i Gminy w Serocku akcji
sadzenia drzew z okazji 600–lecia nadania praw miejskich pod nazwą „DRZEWO 600-LECIA”.
W ramach akcji deklaruję wybór sadzonki drzewa gatunku (zaznaczyć znakiem x ):
 Kasztanowiec czerwony
 Lipa drobnolistna
 Jarząb szwedzki
 Głóg pośredni (odmiana ‘Paul’s Scarlet’)
•
•
•
Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i dysponuję terenem w gminie Serock (będącym
moją własnością), na którym posadzone zostanie „Drzewo 600-lecia”, jednocześnie
oświadczam, że będę w należyty sposób pielęgnował jubileuszowy egzemplarz drzewa.
Wyrażam zgodę na używanie wizerunku osobistego tj. na wykonywanie zdjęć uczestnika
akcji wraz z wybranym drzewem w celach promocyjnych oraz dokumentacyjnych akcji.
Wyrażam zgodę na umieszczenie na liście uczestników akcji „Drzewo 600-lecia”
prowadzonej przez Urząd Miasta i Gminy w Serocku oraz przetwarzanie i gromadzenie
moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.).
………………….......................
miejscowość, data
.................................
podpis uczestnika akcji