01 Wykł 1 Badanie fizykalne

Wywiad i badanie fizykalne
Pielęgniarski rzut oka na problem
badania fizykalnego
Wykład 1 – mgr Dariusz Klonowski
Co to jest badanie
fizykalne?
Określenie
"fizykalne"
mówi,
Ŝe
informacje potrzebne do postawienia
rozpoznania uzyskiwane są przez
lekarza, bądź inny personel medyczny,
za pomocą oglądania, opukiwania,
osłuchiwania i palpacji (obmacywania)
pacjenta
Czy badanie fizykalne dostarcza
duŜo informacji badającemu?
Pomimo olbrzymiego postępu w rozwoju
metod
diagnostycznych
takich
jak:
echokardiografia, monitorowanie holterowskie,
rezonans magnetyczny, badanie fizykalne jest
niemal zawsze podstawowe. Podczas typowej
konsultacji, po rozmowie z pacjentem, czyli
zebraniu
wywiadu
lekarskiego,
lekarz
przystępuje do badania fizykalnego. Dopiero
wywiad lekarski w połączeniu z badaniem
fizykalnym stanowią podstawę do wyboru
kolejnych metod diagnostycznych.
W jakich warunkach przeprowadza
się badanie fizykalne?
prywatne, ciche i wolne od moŜliwych
zakłóceń otoczenie. Usiądź w takim
miejscu, by pacjent je łatwo
zaakceptował i upewnij się, czy
pacjentowi jest wygodnie.
Warunki w jakich odbywa się badanie mają
zasadnicze znaczenie zwłaszcza w przypadku
niemowląt i małych dzieci. Niepokój dziecka
powoduje Ŝe przeprowadzane badanie ma
mniejszą wartość. Przyjazne, stonowane
wnętrza, cisza, brak pośpiechu i tłoku
pozwalają uniknąć dziecku stresu jeszcze
przed badaniem lekarskim. Podczas wywiadu
lekarskiego, a więc spokojnej rozmowy matki z
lekarzem, dziecko moŜe wstępnie zapoznać
się z otoczeniem.
Zasady zbierania wywiadu
Zwracaj się do pacjenta uŜywając nazwiska i formy
„Pan-Pani" np. Pani Kowalska oraz przedstaw się
sam.
Zacznij zbieranie wywiadu od zadawania pytań
otwartych: „Co sprowadza Panią do szpitala?"...
„Czy coś jeszcze?"... „Proszę mi o tym
opowiedzieć".
Dodatkowe sposoby zachęcania pacjentów do
opowiedzenia o swojej sytuacji, to:
Ułatwianie - pozycja ciała, działania lub słowa,
które wyraŜają zainteresowanie, takie jak
pochylenie się do przodu, utrzymywanie kontaktu
wzrokowego, zachęcanie pacjenta do dalszej
rozmowy przez wtrącenie w odpowiednim
momencie słów np. „Proszę kontynuować";
Refleksja - powtórzenie słowa lub zdania, którego
pacjent uŜył;
Wyjaśnianie - zapytanie pacjenta, co miał na myśli
uŜywając danego słowa lub zdania;
Odpowiedzi wyraŜające empatię - okazywanie przez
działania lub słowa zrozumienia uczuć pacjenta, jak
np. przez zaoferowanie chusteczki lub powiedzenie
„Rozumiem" lub „To musiało być straszne";
Pytanie o odczucia pacjenta względem objawów,
zdarzeń lub innych spraw;
Konfrontacja - stwierdzenie czegoś na temat
zachowania się bądź uczuć pacjenta nie wyraŜonych
słownie lub najwyraźniej niezgodnych z tym co
opowiada;
Interpretacja - ujęcie w słowa tego, co
wywnioskowałeś na temat uczuć pacjenta lub
znaczenia jakie mają dla niego objawy, zdarzenia lub
inne sprawy.
Aby uzyskać określone szczegóły, często
konieczne jest zadanie pytań wprost.
Sformułuj je uŜywając języka zrozumiałego dla
pacjenta.
Zadawaj je naturalnie, tak by nie zrazić pacjenta.
Pytaj tylko o jedną rzecz w danym momencie.
Zacznij od spraw ogólnych, przechodząc do
szczegółowych.
Poproś raczej o odpowiedzi zróŜnicowane zamiast
prostego „tak" lub ,,nie".
CAŁOŚCIOWY WYWIAD
DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ
DATA zbierania wywiadu
DANE PERSONALNE: wiek, płeć, rasa, miejsce
urodzenia, stan cywilny, zawód i wyznanie
ŹRÓDŁO SKIEROWANIA o ile pacjent był
kierowany
OD KOGO zbierany jest wywiad
NA ILE MOśNA POLEGAĆ na zebranym
wywiadzie
SKARGA(I) GŁÓWNA(E)
OBECNA CHOROBA: jasne, chronologiczne
przedstawienie uwzględniające początek
problemu, okoliczności w jakich się pojawił,
jego przejawy i wszelkie zastosowane
leczenie.
Główne objawy powinny być opisane przy
uwzględnieniu siedmiu podstawowych
cech charakterystycznych:
Umiejscowienie
Charakter
Wielkość lub nasilenie
Przebieg (początek, czas trwania, częstotliwość)
Okoliczności
Czynniki nasilające lub łagodzące
Objawy towarzyszące
WYWIAD DOTYCZĄCY
PRZESZŁOŚCI PACJENTA
Obecny stan zdrowia
Choroby przebyte w dzieciństwie
Choroby wieku dojrzałego
Choroby psychiczne
Wypadki i urazy
Zabiegi operacyjne
Pobyty w szpitalu
OBECNY STAN ZDROWIA
Przyjmowane leki, w tym środki domowe, leki
kupowane bez recepty, witaminy/mikroelementy i
leki poŜyczane od kogoś wraz z podaniem dawek i
sposobu przyjmowania
Uczulenia
Produkty tytoniowe z podaniem rodzaju, ilości i
okresu stosowania
Alkohol, narkotyki i substancje pochodne
Dieta, w tym przeciętne dzienne spoŜycie jedzenia i
napojów
Badania przesiewowe, takie jak próba
tuberkulinowa, wymaz cytologiczny,
mammografia, poziom cholesterolu, badanie stolca
na obecność krwi
Szczepienia, takie jak szczepienie przeciwko
tęŜcowi, ksztuścowi, błonicy, poliomyelitis, odrze,
róŜyczce, śwince, grypie, wirusowemu zapaleniu
wątroby typu B, Hemophilus influenzae typ B oraz
szczepionka pneumokokowa
Rytm snu
Wysiłek fizyczny i odpoczynek
ZagroŜenia środowiskowe w domu, szkole i
miejscu pracy
Czynniki wpływające na bezpieczeństwo,
takie jak uŜywanie pasów bezpieczeństwa w
samochodzie
WYWIAD RODZINNY
Wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci
rodziców, rodzeństwa, współmałŜonka, dzieci.
Pomocne mogą być teŜ dane dotyczące innych
krewnych.
Występowanie cukrzycy, choroby serca,
hypercholesterolemii, wysokiego ciśnienia
tętniczego krwi, udaru, choroby nerek, gruźlicy,
nowotworu, zapalenia stawów, niedokrwistości,
alergii, astmy, bólów głowy, padaczki, choroby
psychicznej, alkoholizmu, narkomanii i objawów,
takich jak te, które występują u pacjenta.
WYWIAD
PSYCHOSOCJALNY
Sytuacja w domu i osoby waŜne dla pacjenta, w
tym rodzina i przyjaciele
Rytm Ŝycia codziennego w ciągu doby
Znaczące doświadczenia, w tym dorastanie, szkoła,
słuŜba wojskowa, praca, sytuacja finansowa,
małŜeństwo, przejście na emeryturę
Wyznanie, o ile ma to znaczenie - pogląd na
teraźniejszość i przyszłość
PRZEGLAD UKŁADÓW
ANATOMICZNYCH CIAŁA
Dane ogólne. Normalny cięŜar ciała, zmiany
cięŜaru ciała w ostatnim czasie, :zmęczenie,
gorączka
Skóra. Zmiany skórne, guzki, owrzodzenia,
świąd, suchość skóry, zmiana zabarwienia,
zmiany dotyczące owłosienia lub paznokci
Głowa. Bóle głowy, uraz głowy
Oczy. Ostrość wzroku, okulary lub soczewki
kontaktowe, ostatnie badanie oczu, ból,
zaczerwienienie, nadmierne łzawienie, podwójne
widzenie, plamy i plamki, migające światła, jaskra,
zaćma
Uszy. Słuch, szum w uszach, zawroty głowy, ból
uszu, infekcja, wyciek
Nos i zatoki. Częste przeziębienia; „zatkanie" nosa,
wydzielina, świąd; katar sienny, krwawienia z nosa,
problemy z zatokami
Jama ustna i gardło. Stan zębów i dziąseł,
krwawienie z dziąseł, ostatnie badanie jamy ustnej,
bolesność języka, częste bóle gardła, chrypka
Szyja. Guzy szyi, powiększone węzły chłonne, wole,
ból lub sztywność szyi
Piersi. Guzki, ból lub dyskomfort, wyciek z
brodawki, samokontrola
Układ oddechowy. Kaszel, plwocina (kolor, ilość),
krwioplucie, świsty, astma oskrzelowa, zapalenie
oskrzeli, rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, zapalenie
opłucnej, ostatnie zdjęcie rtg klatki piersiowej
Układ krąŜenia. Problemy z sercem, wysokie
ciśnienie tętnicze krwi, gorączka reumatyczna,
szmery w sercu, ból lub dyskomfort w klatce
piersiowej, uczucie kołatania serca, duszność,
duszność w pozycji leŜącej, napadowa
duszność nocna, obrzęki, wcześniejsze ekg lub
inne badania serca
Układ pokarmowy. Problemy z połykaniem, zgaga,
apetyt, nudności, wymioty, zarzucanie treści
pokarmowej, krwawe wymioty, niestrawność. Częstość
wypróŜnień, zabarwienie i objętość stolca, zmiana rytmu
wypróŜnień, krwawienie z odbytu lub smoliste stolce,
guzki krwawnicze, zaparcia, biegunka. Ból brzucha,
nietolerancja pokarmowa, nadmierne odbijanie się lub
oddawanie gazów. śółtaczka, kłopoty ze strony wątroby
lub pęcherzyka Ŝółciowego, zapalenie wątroby
Układ moczowy. Częstość oddawania
moczu, wielomocz, oddawanie moczu w
nocy, pieczenie lub ból przy oddawaniu
moczu, krwiomocz, parcie na mocz,
zmniejszony lub słabszy strumień moczu,
niemoŜność natychmiastowego oddania
moczu, nietrzymanie moczu; zakaŜenia
układu moczowego, obecność kamieni
Układ płciowy męski
Przepukliny, wyciek z cewki moczowej lub
owrzodzenie, ból jąder lub obecność badalnego
tworu, wszelkie choroby przenoszone drogą
płciową i sposób ich leczenia, naraŜenie na AIDS,
zapobieganie AIDS i innym chorobom
przenoszonym drogą płciową
Zainteresowania seksualne, orientacja seksualna,
aktywność, satysfakcja i występujące problemy;
metody antykoncepcji
Układ płciowy Ŝeński
Wiek pojawienia się pierwszej miesiączki,
regularność, częstość i czas trwania miesiączek,
objętość traconej krwi, krwawienia miedzymiesiączkowe lub po stosunku, ostatnia miesiączka;
bolesne miesiączkowanie, napięcie
przedmiesiączkowe; wiek wystąpienia menopauzy,
objawy menopauzalne, krwawienia
pomenopauzalne
Upławy, świąd, owrzodzenia, guzki, wszelkie
choroby przenoszone drogą płciową i sposób ich
leczenia, naraŜenie na AIDS, zapobieganie AIDS i
innym chorobom przenoszonym droga płciową
Liczba ciąŜ, liczba porodów, liczba poronień
(samoistnych, sztucznych); powikłania związane z
ciąŜą, metody antykoncepcji
Zainteresowania seksualne, orientacja seksualna,
aktywność, satysfakcja i występujące problemy, w
tym bolesne stosunki płciowe
Obwodowy układ krąŜenia. Chromanie
przestankowe, kurcze mięśni nóg, Ŝylaki, zakrzepy
w Ŝyłach
Układ mięśniowo-szkieletowy. Bóle mięśni lub
stawów, sztywność, zapalenie stawów, dna
moczanowa, ból okolicy krzyŜowej kręgosłupa.
Jeśli występują, opisz lokalizację i objawy
towarzyszące (obrzęk, zaczerwienienie, ból,
tkliwość, sztywność, osłabienie, ograniczenie
ruchomości lub aktywności).
Układ nerwowy. Omdlenia, utraty przytomności,
napady padaczkowe, osłabienie, poraŜenie,
drętwienie, mrowienie, drŜenia lub inne ruchy
mimowolne.
Układ hematologiczny. Niedokrwistość, łatwe
powstawanie siniaków lub krwawień, przetoczenia
krwi w przeszłości i ewentualne reakcje na nie,
Układ endokrynologiczny. Kłopoty z tarczycą,
nietolerancja zimna lub gorąca, nadmierna
potliwość, cukrzyca, nadmierne pragnienie lub
głód, wielomocz.
Stan psychiczny. Nerwowość, napięcie, nastrój w
tym jego obniŜenie; róŜne myśli samobójcze;
pamięć
CAŁOŚCIOWY WYWIAD
DOTYCZĄCY DZIECKA
Zbieranie wywiadu dotyczącego dziecka
przeprowadza się według tego samego
schematu, jak u osoby dorosłej, z pewnymi
dodatkami przedstawionymi poniŜej.
DANE PERSONALNE. Data i miejsce
urodzenia; zdrobnienia; imiona rodziców (i
nazwiska kaŜdego z nich, jeśli są róŜne).
GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI. Ustal, czy
budzą one niepokój dziecka, rodzica
(rodziców), nauczyciela lub jakiejś innej
osoby.
OBECNA CHOROBA. Ustal, jak kaŜdy
członek rodziny reaguje na objawy dziecka,
dlaczego się martwi i jakie wtórne korzyści
dziecko moŜe odnieść dzięki chorobie.
WYWIAD DOTYCZĄCY PRZESZŁOŚCI
Wywiad dotyczący narodzin jest waŜny, jeśli
obecnie występują zaburzenia neurologiczne
lub zaburzenia rozwoju. Jeśli jest to
konieczne, uzyskaj dane ze szpitala.
Okres przedporodowy - stan zdrowia matki,
przyjmowane leki, spoŜycie alkoholu i stosowanie
narkotyków, krwawienie z dróg rodnych,
przybieranie na wadze, czas trwania ciąŜy
Okres porodu - przebieg i rodzaj porodu, waga
urodzeniowa, ocena w skali Apgar w l i 5 minucie
Okres poporodowy - działania resuscytacyjne,
sinica, Ŝółtaczka, infekcje, charakter związku matki
z dzieckiem
Wywiad dotyczący karmienia, waŜny
w przypadku dzieci niedoŜywionych .
przekarmionych
Karmienie piersią - częstotliwość i czas trwania
karmienia, doświadczane trudności; przebieg i
odzwyczajanie od karmienia piersią
Karmienie sztuczne - rodzaj, ilość, częstotliwość;
wymioty, kolki, biegunka; witaminy, dostarczanie
Ŝelaza i fluorku; wprowadzanie pokarmów stałych
Nawyki Ŝywieniowe - co lubi a czego nie lubi
dziecko, rodzaje i ilość spoŜywanego jedzenia;
nastawienie i sposób radzenie sobie rodziców z
problemami w karmieniu
WYWIAD DOTYCZĄCY
WZRASTANIA I ROZWOJU
jest waŜny, gdy występuje opóźnienie wzrostu,
niedorozwój psychomotoryczny i
intelektualny oraz zaburzenia zachowania
Rozwój fizyczny - masa ciała, wzrost,
obwód głowy przy urodzeniu, w l, 2, 5 i 10
roku Ŝycia; okresy powolnego i szybkiego
wzrostu
„Kamienie milowe" rozwoju - wiek, w którym
dziecko zaczęło utrzymywać uniesioną główkę,
przewracać się na plecy, samodzielnie siedzieć,
stać, chodzić i mówić
Rozwój społeczny - rytm snu w dzień i w nocy;
umiejętność korzystania z toalety; problemy z
mową; zachowania nawykowe; problemy z
dyscypliną; osiągnięcia w szkole; stosunki z
rodzicami, rodzeństwem i rówieśnikami
OBECNY STAN ZDROWIA
Uczulenia. Zwróć szczególną uwagę na uczulenia
występujące w dzieciństwie - wyprysk alergiczny,
pokrzywka, przetrwały katar alergiczny, astma
oskrzelowa, nietolerancje pokarmowe i
nadwraŜliwość na ukąszenia owadów.
Szczepienia. W tym daty podania i jakiekolwiek
reakcje uboczne.
Badania przesiewowe. W tym badanie wzroku,
słuchu, poziomu cholesterolu, obecności gruźlicy,
stęŜenia ołowiu we krwi oraz obecności
wrodzonych wad metabolicznych.
KOLEJNOŚĆ CAŁOŚCIOWEGO
BADANIA
Ogólne wraŜenie
Stan psychiczny
Skóra
Głowa i szyja, w tym wstępna
obserwacja sposobu oddychania
Badanie układu mieśniowo-szkieletowego
szyi i górnej części pleców; tkliwość trójkąta
Ŝebrowo-kręgowego
Tylna część klatki piersiowej i płuc
Oglądanie gruczołów piersiowych, dołów
pachowych, węzłów chłonnych połoŜonych
powyŜej kłykcia przyśrodkowego kości
ramiennej
Badanie układu mieśniowo-szkieletowego,
stawu skroniowo-Ŝuchwowego i kończyn
górnych, o ile są wskazania
Badanie palpacyjne gruczołów piersiowych
Przednia część klatki piersiowej i płuc
Układ sercowo-naczyniowy
By znaleźć niewyczuwalne uderzenie
koniuszkowe i by usłyszeć lewostronne S3
lub S4 i szmer zwęŜenia zastawki mitralnej
By usłyszeć szmer niedomykalności
zastawki aorty
Brzuch
U męŜczyzny: odbytnica
U kobiety: narządy płciowe i odbytnica
Kończyny dolne i stopy: badanie obwodowego
układu krąŜenia i układu mieśniowo-szkieletowego,
oglądanie pod kątem oceny neurologicznej
(ułoŜenie, masa mięśniowa, ruchy mimowolne)
śylaki
Kręgosłup, kończyny dolne i stopy.
U męŜczyzny: narządy płciowe i obecność przepuklin.
Chód, próba Romberga (ujawnienie zaburzeń
równowagi ciała – pozycja stojąca z zestawionymi
stopami – oczy otwarte, potem zamknięte), nasilona
pronacja (obrót stopy wokół jej długiej osi, obniŜenie
brzegu przyśrodkowego, podniesienie brzegu bocznego
stopy).
Szczegółowe badanie
neurologiczne, o ile są wskazania:
Nerwy czaszkowe, które nie były jeszcze badane
Część ruchowa: masa mięśniowa, napięcie
mięśniowe, siła, szybkie ruchy naprzemienne,
próba „palec-nos"
Część czuciowa
Odruchy
Dziękuję