Informacja lekarza diabetologa dotycząca kwalifikacji pacjenta do
advertisement
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MED-ART PORADNIE SPECJALISTYCZNE SP. Z O.O. 44-240 ŻORY, OS. KS.WŁADYSŁAWA 27 TEL/ 32 4357858 , 501616115 fax 32 7333044 [email protected] REGON 277407089 NIP 635-16-45-091 nr umowy NFZ 124/208235 Informacja lekarza diabetologa dotycząca kwalifikacji pacjenta do świadczenia w ramach “Leczenie cukrzycy z zastosowaniem pompy insulinowej"- zgodnie z wymogamiNFZ 2012 Świadczenia dotyczą pacjentów wieku 18-26 lat po raz pierwszy rozpoczynających leczenie z użyciem pompy insulinowej lub otrzymujących pompę po raz kolejny Imię i nazwisko oraz PESEL chorego z cukrzycą, kwalifikowanego do terapii pompą insulinową: …................................................................................................................................................................... Adres i telefon pacjenta …................................................................................................................................................................... Data rozpoznania cukrzycy (rok i miesiąc):............................................................................................ Aktualny model insulinoterapii................................................................................................................. Liczba dotychczasowych hospitalizacji z powodu ostrych zaburzeń metabolicznych związanych z cukrzycą lub z innych powodów (wypisy do wglądu) : …................................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................................... (rok i miesiąc ostatniej hospitalizacji) Proszę o zakreślenie wskazania do terapii pompą insulinową u kwalifikowanego pacjenta: Wskazania do objęcia opieką w ramach- świadczenia 1 2 3 4 5 Powtarzające się ciężkie hipoglikemie Powtarzające się hiperglikemie o brzasku Niestabilność glikemii wymagająca co najmniej 7 pomiarów na dobę Obecność powikłań cukrzycy Występowanie kwasicy ketonowej TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE Przeciwwskazania do objęcia opieką w ramach świadczenia 1 2 3 Brak akceptacji psychicznej ze strony pacjenta NIE/tak Brak zgody na samokontrolę NIE/tak Brak współpracy z zespołem edukacji diabetologicznej NIE/Tak Kwalifikacje do świadczenia:Ocena wskazań medycznych do objęcia świadczeniem — zgodnie z wymienionymi wyżej kryteriami — odbywa się w poradni diabetologicznej. Lekarz kierujący do leczenia cukrzycy z zastosowaniem pompy insulinowej przeprowadza wstępną ocenę wybranych parametrów zdrowotnych, zgodnie z poniższym zestawieniem, dołączając ją do skierowania / dokumentacji pacjenta. ŚWIADCZENIE OBEJMUJE PACJENTÓW, KTÓRZY NIE OTRZYMALI POMPY W OKRESIE OSTATNICH 4 LAT PRZED OBECNĄ KWALIFIKACJĄ Proszę o wypełnienie tabeli / kwalifikacja chorego (ciąg dalszy): TAK / wartość Parametr NIE Stosowanie osobistej pompy insulinowej wcześniej * Częstość występowania ciężkich hipoglikemii w ciągu ostatniego roku Powtarzające się hiperglikemie o brzasku Niestabilność glikemii wymagająca co najmniej 4 pomiarów na dobę Incydenty kwasicy ketonowej w ostatnim roku (liczba) Wzrost / masa / BMI Zaburzenia lipidowe (ostatnie wyniki-cholesterol, HDL,LDL i trójglicerydy) Nadciśnienie tętnicze Stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) – dwa ostatnie wyniki Retinopatia cukrzycowa Polineuropatia cukrzycowa Nefropatia cukrzycowa Obecność chorób tarczycy Obecność celiakii Inne choroby Stosowane leki Data: …........................................... Pieczątka poradni i pieczątka diabetologaai podpis lekarza kierującego) lekarza diabetologa Akceptacja: Data:........................................... (Pieczątka i podpis lekarza) Uwagi
