Rozdzia³ VII Zaka¿enie HIV u dzieci: odrębnoœci kliniczne i
advertisement
Rozdzia³ VII Magdalena Marczyñska Zaka¿enie HIV u dzieci: odrêbnoœci kliniczne i terapeutyczne, profilaktyka zaka¿eñ wertykalnych, opieka medyczna nad dzieckiem zaka¿onym HIV Zakażenie HIV u dzieci opisano w 1982 roku, wkrótce po opublikowaniu pierwszych doniesień dotyczących osób dorosłych. 90% dzieci zakażonych HIV żyje w Afryce Subsaharyjskiej. Ponad 90% dzieci na całym świecie zakaziło się od swoich matek. Ryzyko transmisji wertykalnej wynosi 15–30%. Do przeniesienia HIV z matki na dziecko może dojść podczas porodu, karmienia piersią lub w czasie ciąży. Do około 70% zakażeń odmatczynych dochodzi w okresie okołoporodowym. Karmienie piersią zwiększa ryzyko o 1% na każdy miesiąc przez pierwsze półrocze życia dziecka, przedłużenie karmienia powyżej 6 miesięcy powoduje wzrost ryzyka do około 50%. Postawienie rozpoznania u matki i właściwie prowadzona profilaktyka daje niemal 100-procentową szansę urodzenia zdrowego dziecka. Inne źródła zakażenia to: przetoczenia krwi lub jej preparatów, zakażenia wewnątrzszpitalne, stosowanie dożylnych środków odurzających, kontakty seksualne. Profilaktyka zaka¿eñ wertykalnych Test w kierunku HIV powinien być oferowany każdej kobiecie planującej ciążę i ciężarnej. Rozpoznanie zakażenia HIV u kobiety ciężarnej jest wskazaniem do rozpoczęcia/kontynuowania trzylekowej terapii antyretrowirusowej. Jednym ze składowych leczenia powinien być Retrovir (zydowudyna – ZDV). W każdym przypadku, niezależnie od stwierdzenia oporności na ZDV, Retrovir podaje się dożylnie matce podczas porodu i noworodkowi tuż po porodzie. Obecnie zaleca się profilaktyczne podawanie noworodkom matek HIV(+) co najmniej dwóch leków (Retroviru i 3TC) przez 4 tygodnie. Rodzaj profilaktyki zależy od poziomu wiremii u matki w 36. tygodniu ciąży: • Jeśli wiremia jest poniżej poziomu detekcji (VL <50 c/ml), zaleca się fizjologiczne ukończenie ciąży – poród siłami natury; w ciągu pierwszych 12 godzin życia noworodek powinien otrzymać Retrovir i lamiwudynę (3TC). ZAKA¯ENIE HIV U DZIECI 85 • Gdy wiremia z 36. tygodnia ciąży nie jest znana lub jest oznaczalna (>50 c/ml), należy zaproponować cesarskie cięcie 2 tygodnie przed terminem porodu, a dziecko powinno otrzymywać trzy leki: Retrovir z 3TC i Viramune (newirapina) przez 2 tygodnie, a przez kolejne 2 (w sumie do ukończenia 4 tygodni) Retrovir z 3TC. Dawki leków dla noworodka zależą od tego, czy dziecko urodziło się o czasie czy przedwcześnie i z jaką wagą. Noworodek urodzony o czasie powinien otrzymywać Retrovir 2 mg/kg/dawkę doustnie (lub 1,5 mg dożylnie) co 6 godzin oraz 3TC 2 mg/kg co 12 godzin, obydwa leki przez 4 tygodnie. Jeśli dziecko ma wskazanie do podania Viramune, lek stosuje się przez 2 tygodnie (ze względu na długi czas eliminacji – stężenie terapeutyczne utrzymuje się przez 7–14 dni po odstawieniu) w dawce 2 mg/kg raz dziennie. Obowiązuje zakaz karmienia piersią. Niezależnie od rodzaju stosowanej profilaktyki na oddziale noworodkowym obowiązuje standard postępowania z dzieckiem matki zakażonej HIV: • Jak najszybsze po urodzeniu dokładne umycie noworodka z mazi płodowej, krwi i wydalin kanału rodnego. • Odessanie z górnych dróg oddechowych zaaspirowanych wód płodowych. • Rozpoczęcie profilaktyki lekami antyretrowirusowymi w ciągu 12–24 godzin po porodzie. • Zakaz karmienia piersią. • W ciągu pierwszych 24 godzin życia: szczepienie przeciwko WZW B, a u dzieci matek HBsAg(+) łącznie z immunoglobuliną anty-HBs (w ciągu 12 godzin). • Nie należy szczepić BCG – szczepienie BCG jest bezwzględnie przeciwwskazane u dzieci zakażonych HIV. Decyzję o szczepieniu BCG należy podjąć po wykluczeniu zakażenia HIV i wykonaniu próby tuberkulinowej. • W pierwszych 2 dobach życia kontrola morfologii krwi obwodowej. Zapobiegawcze stosowanie leków antyretrowirusowych nie wpływa na diagnostykę. Pierwsze badania należy wykonać w ciągu pierwszych 5 dni życia noworodka. Są to: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, oznaczenie liczby limfocytów CD4 i CD8, hodowla wirusa, PCR HIV. Krew musi być pobrana sterylnie, nie z pępowiny. W ciągu 24 godzin należy ją przetransportować do laboratorium. Diagnostykę wczesną u wszystkich noworodków i niemowląt w Polsce prowadzi Pracownia Diagnostyki Molekularnej Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie (tel. 022 335 52 38). 86 HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW Przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez ciężarną, a następnie noworodka wiąże się z ryzykiem wczesnej, głębokiej niedokrwistości. Noworodki objęte profilaktyką powinny mieć skontrolowaną morfologię krwi w 2. dobie życia, przed wypisem z oddziału noworodkowego, a potem nie później niż w 14. dobie życia. W zapobieganiu niedokrwistości należy wcześnie stosować preparaty żelaza i kwas foliowy. Pogłębianie się niedokrwistości jest wskazaniem do stosowania rekombinowanej erytropoetyny, może być konieczne uzupełniające przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. Stosowanie nukleozydowych analogów wiąże się także z ryzykiem kwasicy mleczanowej – u płodu, noworodka lub do ukończenia podawania leków (ZDV, 3TC). Stosowanie profilaktyki u dziecka wymaga w związku z tym monitorowania glikemii, wykładników funkcji wątroby i nerek. Między 2. a 5. dobą życia rozpoczyna się diagnostykę zakażenia HIV. W Polsce, ze względu na wysoki odsetek współzakażenia wirusami hepatotropowymi wśród kobiet HIV(+), u ich dzieci prowadzi się równolegle diagnostykę HIV, HBV i HCV. Przeciwciała anty-HIV przechodzą przez łożysko i są obecne w surowicy krwi dziecka do 6.–18. miesiąca życia. Ich obecność może świadczyć jedynie o zakażeniu matki. Diagnostyka wczesna jest oparta na poszukiwaniu materiału genetycznego wirusa (oznaczając PCR HIV-RNA, zakłada się hodowle komórkowe i oznacza PCR HIV w nadsączu). Dodatni wynik PCR HIV jest wskazaniem do jak najszybszego wykonania testu potwierdzenia. Z reguły oznacza się wówczas liczbę kopii wirusa w 1 ml surowicy (poziom wiremii, viral load, VL HIV). U dziecka powyżej 18. miesiąca życia dwukrotne stwierdzenie przeciwciał anty-HIV w testach immunoenzymatycznych i teście potwierdzenia świadczy o jego zakażeniu. Schemat badań podano w tabeli 1. Badania wykonywane w zależności od poprzednio uzyskanych wyników oznaczono symbolem: *. Dziecko zakażone HIV wymaga specjalistycznej opieki medycznej i socjalnej. Rozpoznanie zakażenia odmatczynego powinno być postawione przed ukończeniem 2. miesiąca życia. Odrêbnoœci kliniczne i terapeutyczne zaka¿enia HIV u dzieci Przebieg choroby u dziecka jest znacznie bardziej dynamiczny niż u osoby dorosłej. W pierwszych 2 latach życia liczba limfocytów CD4 (receptorowych dla HIV) jest znacznie wyższa i w związku z tym liczba kopii wirusa jest cztero-, pięciokrotnie większa w porównaniu z poziomami wiremii u pacjentów dorosłych. Ponadto znacznie wolniejsze jest tempo ZAKA¯ENIE HIV U DZIECI 87 Tabela 1. Schemat badañ diagnostycznych u dzieci matek HIV(+) Wiek Badanie badanie przedmiotowe 1.–5. doba ¿ycia 10.–14. doba ¿ycia 30 dni + + + + + + + + + + + + neurolog morfologia krwi obwodowej p24 Ag, PCR-HIV, hodowla CD4, CD8 HCV-RNA ALAT anty-HCV Ab + + 2.–3. miesi¹c ¿ycia 7. miesi¹c ¿ycia + + + + + + + + + + + +* +* +* +* +* +* + + +* anty-HIV Ab HBs Ag HBV-DNA, HBeAg, anty-HBc IgM >12. miesi¹ca ¿ycia hamowania replikacji po okresie ostrej choroby retrowirusowej (u dzieci zakażonych od matek nie obserwuje się tego zespołu objawów). U zdrowych dzieci liczba limfocytów T jest znacznie wyższa niż u osób dorosłych, dominują limfocyty naïve (CD45RA), pamięć immunologiczna nie jest jeszcze wykształcona. Liczba limfocytów CD4+ CD45RA i CD8+ CD45RA obniża się do 12. roku życia, a wzrasta liczba limfocytów (głównie CD4) z receptorem CD45RO (pamięci). U dzieci zakażonych limfocyty T CD4+ są receptorami dla HIV; zniszczenie ich powoduje, że nawet u dzieci skutecznie leczonych nie udaje się doprowadzić do rekonstrukcji jakościowej układu odporności. Ryzyko progresji do AIDS w 1. roku życia przekracza 10%, zgonu >5% niezależnie od stopnia niedoboru odporności. Niskie ryzyko dotyczy dopiero dzieci od 7. roku życia. W związku z różnicami w progresji zakażenia ustalono odrębną klasyfikację kliniczną i immunologiczną dla dzieci poniżej 13. roku życia. Od 2006 roku stosuje się klasyfikację Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) – wyodrębniono w niej cztery stopnie zaawansowania zakażenia HIV (tabela 2.). Klasyfikacja kliniczna: 1) stopień zaawansowania klinicznego: • bez objawów, 88 HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW • przewlekłe powiększenie węzłów chłonnych (o średnicy >1 cm, w co najmniej dwóch niezwiązanych ze sobą miejscach, bez znanej przyczyny), 2) stopień zaawansowania klinicznego: • powiększenie wątroby i śledziony (bez ustalonej innej przyczyny), • zapalenie skóry z grudkowo-pęcherzykowymi swędzącymi zmianami, • grzybica paznokci, • zapalenie kącików ust, zapalenie czerwieni wargowej z odbarwieniem, z reguły odpowiadające na leczenie przeciwgrzybicze, ale nawracające, • brzeżne zapalenie dziąseł z zaczerwienieniem, ze skłonnością do krwawienia, • rozległe (obejmujące >5% powierzchni ciała) brodawki wirusowe, • rozsiany (>5% powierzchni ciała) mięczak zakaźny, • nawracające owrzodzenie jamy ustnej (co najmniej dwa w ciągu 6 miesięcy), • powiększenie ślinianek o nieustalonej przyczynie (z reguły niebolesne, może samoistnie ustępować i nawracać), • półpasiec, • nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, 3) stopień zaawansowania klinicznego: • średniego stopnia niedożywienie bez ustalonej przyczyny – ubytek wagi, obniżenie wagi w stosunku do wieku o co najmniej dwa odchylenia standardowe, • przewlekła biegunka (trwająca 14 dni lub dłużej) o nieustalonej przyczynie, nieodpowiadająca na standardowe leczenie, • gorączka o nieustalonej przyczynie, trwająca ponad miesiąc, o torze ciągłym lub przerywanym, bez odpowiedzi na antybiotykoterapię, Tabela 2. Klasyfikacja immunologiczna dzieci dla regionu Europy wed³ug WHO Wartoœæ CD4 w grupach wiekowych Stan immunologiczny �11. miesi¹ca 12.–35. miesiêcy 36.–59. miesiêcy �5 lat 1) bez niedoboru >35% >30% >25% >500/mm3 2) umiarkowany 30–35% 25–30% 20–24% 350–499/mm3 3) zaawansowany 25–30% 20–25% 15–19% 200–349/mm3 4) g³êboki niedobór odpornoœci <25% <20% <15% <200/mm3/<15% ZAKA¯ENIE HIV U DZIECI 89 • przewlekła/nawracająca kandydoza jamy ustnej u dziecka powyżej 6. tygodnia życia, • leukoplakia włochata, • gruźlica węzłów chłonnych z jednej okolicy, z efektem terapeutycznym po miesiącu stosowania standardowej terapii przeciwgruźliczej, • gruźlica płuc, • ciężkie nawracające zapalenia płuc (dwa epizody: aktualny i sprzed 6 miesięcy), • martwicze, wrzodziejące zapalenie dziąseł/jamy ustnej/ozębnej, • objawowe limfocytarne zapalenie płuc, • przewlekłe zmiany w płucach związane z zakażeniem HIV (z rozstrzeniami włącznie), • przewlekła niedokrwistość (Hb <8g/dl) lub leukopenia (<0,5 x 109/l) lub małopłytkowość, 4) stopień zaawansowania klinicznego: • zespół wyniszczenia, • pneumocystozowe zapalenie płuc, • ciężkie nawracające zakażenia bakteryjne z wyjątkiem zapalenia płuc, • przewlekła opryszczka trwająca ponad miesiąc, • kandydoza przełyku lub tchawicy, oskrzeli albo płuc, • pozapłucna/uogólniona gruźlica, • mięsak Kaposiego, • cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki lub CMV innego narządu u dziecka powyżej 1. miesiąca życia, potwierdzone badaniem histologicznym lub PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego, • toksoplazmoza OUN u dziecka poniżej 1. miesiąca życia, • kryptokokoza pozapłucna, • HIV-encefalopatia, • uogólnione nietypowe grzybice, • uogólnione zakażenia prątkami niegruźliczymi, • przewlekła kryptosporidioza (z biegunką), • chłoniak pierwotny OUN lub B-komórkowy NHL, • postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML), • objawowa nefropatia związana z HIV, • objawowa kardiomiopatia związana z HIV. U dzieci nieleczonych już w 1. roku życia stwierdza się HIV-encefalopatię, objawiającą się zahamowaniem rozwoju psychosomatycznego, opóźnieniem mowy, zaburzeniami funkcji poznawczych. Odchylenia te są wynikiem zaników korowych. Rozpoznanie stawia się na podstawie ba90 HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW dania neurologicznego i psychologicznego oraz diagnostyki obrazowej (CT, MRI głowy). We wczesnym okresie zakażenia najczęściej stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych i ślinianek. Niebolesne powiększenie ślinianek z reguły utrzymuje się długo i może ulegać samoistnym zmianom – jest to jeden z bardziej charakterystycznych objawów. Wraz z rozwojem choroby pojawiają się kolejne objawy. Charakterystyczne są: niedokrwistość, neutropenia i małopłytkowość. Zakażenia oportunistyczne wskazujące na AIDS to: najwcześniej występujące u nieleczonych dzieci pneumocystozowe zapalenie płuc (PCP), następnie gruźlica, zakażenia niegruźliczymi prątkami, układowe grzybice. Aktualne zasady leczenia antyretrowirusowego mają na celu z jednej strony jak najszybsze zahamowanie replikacji wirusa, z drugiej zaś zminimalizowanie kumulowanych latami działań ubocznych. Zgodnie ze współczesną wiedzą, od momentu rozpoczęcia terapię prowadzi się przez całe życie dziecka, przerywane leczenie jest prowadzone wyłącznie w badaniach klinicznych; nie ma jednoznacznych opinii na temat bezpieczeństwa takiego postępowania. Przed rozpoczęciem terapii należy wykonać badanie oceniające oporność wirusa. U około 9–13% pacjentów nigdy nieleczonych stwierdza się mutacje HIV; dotyczy to także dzieci matek, które nie otrzymywały żadnych leków antyretrowirusowych. W 1. roku życia zaleca się leczenie każdego dziecka, z wyjątkiem niemowląt bez objawów zakażenia i z odsetkiem limfocytów CD4 >35%. Wczesna terapia pozwala uniknąć wystąpienia trwałych uszkodzeń narządowych, w tym zaburzeń rozwoju OUN. Podobne zasady obowiązują do ukończenia przez dziecko 2 lat – do tego wieku ryzyko progresji do AIDS przekracza 5%. Gdy rozpoznanie stawiane jest później, tj. od 3. roku życia, terapia powinna być odroczona do czasu wystąpienia zaawansowanych objawów klinicznych lub niedoboru odporności albo stwierdzenia wysokiej wiremii (VL >100 000 kopii/ml). Podjęcie decyzji o odroczeniu leczenia oznacza konieczność przestrzegania regularnych badań kontrolnych z oceną CD4 co 4–8 tygodni i VL nie rzadziej niż co 12 tygodni. Obecnie większość ośrodków zaleca stosowanie czterech leków antyretrowirusowych przez cały 1. rok życia i redukcję do trzech leków z uproszczeniem schematu około 18. miesiąca życia – po osiągnięciu trwałego spadku wiremii poniżej detekcji (VL <50 kopii/ml) oraz stabilnej (minimum dwa badania w odstępie 3 miesięcy) poprawy immunologicznej i klinicznej. Zalecany pierwszy schemat terapii u niemowląt to: trzy nuZAKA¯ENIE HIV U DZIECI 91 kleozydowe analogi rewertazy (NRTI) i jeden nienukleozydowy (NNRTI) Retrovir (ZDV) oraz Ziagen (ABC) + 3TC i Viramune (NVP) – 2 razy dziennie, następnie odstawia się Retrovir lub Ziagen. Jeśli stosuje się inhibitory proteazy, jako lek pierwszego rzutu rekomendowana jest Kaletra (lopinavir z ritonavirem – LPV/r) w skojarzeniu z Retrovirem lub Ziagenem i 3TC. U dzieci od 2. roku życia podawane są trzy leki: zawsze dwa nukleozydowe i albo jeden nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy, albo inhibitor proteazy (także wzmacniany ritonavirem). U nastolatków zalecany jest schemat podawany raz na dobę, tak by terapia sprawiała dorastającemu dziecku jak najmniej kłopotów. Jako leki pierwszego rzutu w tym wieku wymienia się Viread (nukleotydowy inhibitor rewertazy), Emtrivę (emtrycytabina – nukleozydowy inhibitor rewertazy) i Stocrin (efavirenz – nienukleozydowy inhibitor rewertazy). Agresywne leczenie skojarzone (HAART) stosowane jest u dzieci od niespełna 10 lat. Obecnie wiadomo, że jest ono skuteczne, ale doprowadza do poważnych zaburzeń metabolicznych, w tym gospodarki tłuszczowej i węglowodanowej. Wiąże się to z ryzykiem wczesnej miażdżycy, cukrzycy i powikłań kardiogennych. Najwyższe ryzyko lipodystrofii wiąże się ze stosowaniem nukleozydowych analogów, głównie Zeritu (stawudyny – D4T), zwłaszcza w skojarzeniu z Videxem (didanozyną – ddI). Z tego powodu w pierwszym schemacie terapii u dzieci nie należy stosować D4T. Z wystąpieniem zespołu metabolicznego kojarzone jest również stosowanie inhibitorów proteazy. Dzieci otrzymujące leki antyretrowirusowe wymagają regularnych badań kontrolnych po 4. i 12. tygodniu i co 12 tygodni konieczne jest oznaczenie poziomu wiremii HIV i wartości limfocytów CD4; przez pierwsze 3 miesiące terapii co 4 tygodnie, a potem co 6–12 tygodni wykonuje się ocenę morfologii krwi obwodowej, aktywności aminotransferaz, GGTP, poziomu mocznika, kreatyniny, glukozy w surowicy krwi, co 6 miesięcy oznacza się poziom cholesterolu i frakcji. Przed leczeniem lub na początku niezbędne jest badanie okulisty z oceną dna oka, neurologa, psychologa, a także diagnostyka obrazowa OUN (CT/MRI). Co 12–24 miesięcy należy wykonywać odczyn tuberkulinowy/test Qantiferon. Pierwszy schemat terapeutyczny, o ile jest stosowany zgodnie z zaleceniami, ma największą szansę na długoterminowe zahamowanie replikacji HIV. Wskazaniem do zmiany terapii są: nietolerancja, działania uboczne leków, nieskuteczność lub konieczność uproszczenia schematu w celu poprawy realizacji zaleceń lekarskich. 92 HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW Leczenie jest nieskuteczne, gdy: • doszło do progresji klinicznej, immunologicznej (u dziecka z głębokim niedoborem odporności spadek CD4 o ≥5%) – uwzględnia się wyniki co najmniej dwóch badań, albo stwierdza się brak odpowiedzi wirusologicznej, gdy: • nie uzyskano spadku VL HIV o 1,0 log w ciągu 12 tygodni, • brak spadku wiremii poniżej poziomu oznaczania w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii; u dzieci, których wyjściowa wiremia była wysoka, akceptowany czas do spadku VL <50 c/ml może być dłuższy, o ile w kolejnych badaniach stwierdza się stałe obniżanie replikacji, • pojawienie się wiremii, gdy w poprzednim badaniu VL <50 c/ml; należy zwrócić uwagę, czy nie był to jednorazowy skok wiremii, tzw. blip, który zdarza się np. po szczepieniu dziecka lub jakiejś, nawet banalnej, infekcji; w celu weryfikacji takiego wyniku niezbędne jest ponowne oznaczenie wiremii w odstępie 2–4 tygodni, • spadek wiremii i utrzymywanie się replikacji na niskim poziomie, • wzrost VL HIV o 0,7 log u dziecka do 24. miesiąca życia lub o 0,5 log u dziecka w wieku ≥2 lat. Nieskuteczność terapii jest wskazaniem do oznaczenia oporności przed zmianą schematu. U dziecka z wielolekową opornością zmiana powinna być dokonana wyłącznie po konsultacji z ekspertami. Opieka nad dzieckiem zaka¿onym HIV W związku z wysoką śmiertelnością niemowląt HIV(+) z powodu pneumocystozy, od 1994 roku stosuje się profilaktykę pierwotną PCP. Przez cały 1. rok życia, niezależnie od wartości CD4, podaje się doustnie cotrimoksazol (Biseptol) przez 3 kolejne dni tygodnia w dawce 120 mg trimetoprimu/m2 powierzchni ciała/dobę (w dwóch dawkach podzielonych). U dzieci od 2. roku życia profilaktykę PCP stosuje się od momentu stwierdzenia głębokiego niedoboru odporności (patrz klasyfikacja immunologiczna). U dzieci z bardzo głębokim niedoborem odporności zaleca się także profilaktykę pierwotną zakażeń Mycobacterium avium complex: klarytromycynę (15 mg/kg/dobę) codziennie. Profilaktykę pierwotną obydwu ww. zakażeń wolno przerwać po uzyskaniu stabilnej poprawy immunologicznej, tj. ze zmianą kwalifikacji co najmniej do grupy umiarkowanego niedoboru. W ramach profilaktyki innych infekcji prowadzony jest program szczepień ochronnych dzieci zakażonych HIV. Dla każdego dziecka układany ZAKA¯ENIE HIV U DZIECI 93 jest indywidualny kalendarz – różni się on od kalendarza dzieci zdrowych. Szczepienie BCG jest przeciwwskazane, niezależnie od stanu odporności dziecka. Przeciwko odrze, śwince i różyczce szczepione są dzieci bez głębokiego niedoboru immunologicznego i w dobrym stanie klinicznym. Co 6 miesięcy po szczepieniu zalecana jest kontrola przeciwciał odrowych i w wypadku seronegatywności ewentualna rewakcynacja. Przeciw Poliomyelitis stosuje się wyłącznie szczepionkę zabitą. Przeciw WZW typu B szczepienie podstawowe zawiera cztery dawki, w schemacie 0-1-2-12. Co 6 miesięcy należy kontrolować poziom przeciwciał poszczepiennych. Przy spadku miana <100 IU/l stosowana jest dawka przypominająca, przy spadku miana <10 IU/l lub w sytuacji braku przeciwciał powtarzany jest schemat podstawowy podwojoną dawką, można podać inny preparat szczepionkowy. Przeciwko zakażeniom bakteriami otoczkowymi szczepi się przeciwko: Haemophilus influenzae typu b oraz Streptococcus pneumoniae (w pierwszych latach życia szczepionką skoniugowaną 7-walentną, później 23-walentną). Wszystkie dzieci powyżej 6. miesiąca życia szczepione są co sezon przeciwko grypie. Szczepienie przeciw WZW typu A stosowane jest od 3. roku życia. Od 2006 roku wprowadzono również szczepienie przeciwko ospie wietrznej, od 10. miesiąca życia tylko u dzieci bez niedoboru odporności i w dobrym stanie ogólnym. Skuteczność terapii w znacznej mierze zależy od realizacji zaleceń lekarskich przez opiekunów dziecka. Przed rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego wymaga się podpisania świadomej zgody rodziców/opiekunów prawnych. Przed terapią i przez jej pierwsze 2 tygodnie (prowadzonej w warunkach szpitalnych) prowadzi się edukację osób, które będą podawały leki dziecku. Dzieci od wieku przedszkolnego uczone się także zasad przyjmowania leków. Prowadzone są również programy edukacyjne dla opiekunów i dzieci (warsztaty, kolonie letnie). Dzieci, tak jak inne przewlekle chore, chodzą do przedszkola i szkoły. Indywidualne nauczanie jest zalecane w sytuacji problemów szkolnych, zaburzeń zdolności poznawczych, jednak odbywa się ono także w szkole, by nie zwiększać poczucia odmienności i nie obniżać samooceny dziecka. Przekazywanie informacji o zakażeniu HIV dostosowane jest do wieku, wymaga akceptacji rodziców i odbywa się etapami. Rozpoznanie ujawniane jest z reguły w wieku nastoletnim. W opiece nad dziećmi zakażonymi HIV niezbędna jest praca zespołowa lekarzy, pielęgniarek, psychologa. W większości krajów Unii Europejskiej w opiekę nad rodzinami HIV(+) zaangażowani są także pracownicy socjalni i dietetyk. Brak współpracy ze strony rodziców, mimo podejmowanych działań ze strony personelu medycznego, jest wskaza94 HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW niem do wystąpienia do sądu o nadzór kuratora nad rodziną, zdarza się także, że rodzice pozbawiani są władzy rodzicielskiej. Obecnie w Polsce są już rodziny, które adoptowały dzieci HIV(+). Dziecko prawidłowo leczone osiąga wiek dojrzały i ma szansę na normalne życie (z zastrzeżeniem, że stale przyjmuje leki i regularnie zgłasza się na badania kontrolne). Podsumowanie 1. Ryzyko wertykalnego zakażenia HIV może być ograniczone do <1% pod warunkiem powszechnego testowania kobiet w wieku prokreacyjnym. W profilaktyce stosuje się HAART u ciężarnej, Retrovir w czasie porodu i Retrovir z 3TC lub także z Viramune albo Kaletrą u noworodka. 2. Postęp choroby u dzieci jest szybszy niż u dorosłych. Ryzyko progresji do AIDS i zgonu jest najwyższe w pierwszych 2 latach życia dziecka (odpowiednio >10% i >5%), leczenie antyretrowirusowe należy rozpocząć przed ukończeniem 3.–6. miesiąca życia. 3. HAART u dzieci pozwala na wieloletnie przeżycie bez objawów choroby, ale związane jest z wysokim ryzykiem lipodystrofii. 4. W zespole sprawującym opiekę nad dzieckiem HIV(+) niezbędna jest współpraca z psychologiem – jest to jeden z warunków prawidłowej realizacji zaleceń lekarskich i skutecznej terapii. Piśmiennictwo: 1. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric infection, November 2005, www.aidsinfo.nih.gov. 2. Marczyńska M, Szczepańska-Putz M, Popielska J: Management and diagnostics of the child born to HIV infected mother in Poland, Medycyna Wieku Rozwojowego 2003; VII, 4 (1): 469–477. 3. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the united States, November 2005, www.aidsinfo.nih.gov. 4. World Health Organisation. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Guidelines for care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings. 1–50. WHO. Geneva, 2004. ZAKA¯ENIE HIV U DZIECI 95
