Document

P-9
WZÓR
FORMULARZ OFERTOWY
........................................
(pieczęć wykonawcy)
Numer referencyjny: 1446/RZ/2016
W związku z postępowaniem prowadzonym w trybie przetargu, na usługę wykonywania badań profilaktycznych 2016/2017r,
oferujemy realizację zamówienia w pełnym zakresie określonym w Ogłoszeniu o zakupie.
1. Informacje o wykonawcy, dane kontaktowe:
- numer faksu …………..;
- numer telefonu ……….;
- adres e-mailowy ……………
Osobą wyznaczoną do kontaktów w sprawnie niniejszego postępowania, jest
………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………
2. Oferujemy realizację zamówienia w cenach:
P-9
Strona 1
P-9
Lp.
NAZWA
Jm.
Cena
Ilość jednostkowa
netto
2
BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY-BADANIE
WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE-ZAKOŃCZONE
WYSTAWIENIEM ORZECZENIA
BADANIE LEKARSKIE KWALIFIKUJĄCE DO UDZIAŁU W
ZAJĘCIACH SŁUZBOWYCH (NP.. ZAJĘĆ SPORTOWYCH
,ZAWODÓW POŻARNICZYCH ORAZ OKRESOWEGO
SPRAWDZIANU KADRY Z WYCHOWANIA
FIZYCZNEGO)
3
BADANIE LEKARSKIE DO CELÓW SANITARNOEPIDEMIOLOGICZNYCH+KSIĄŻECZKA ZDROWIA
WYDANIE ORZECZENIA
4
BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ
LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z
WYDANIEM ORZECZENIA
szt.
100
5
BADANIE LEKARSKIE KWALIFIKUJĄCE DO
SZCZEPIENIA I WYKONYWANIE TYCH SZCZEPIEŃ
6
ZABEZPIECZENIE PRZEZ LEKARZA ZAJĘĆ
STRZELECKICH
1h
30
1
szt.
76
szt.
50
szt.
4
szt.
18
Wartość
netto
Podatek VAT
…..%
wartość
Wartość
brutto
ŁĄCZNA WARTOŚĆ
słownie wartość:
brutto: ……………………..……………………………………………..……………………………….………….
netto: .………….………………………………………..………………………………….………..……………….
VAT: …………………………………………………………………………………………..........………………..
P-9
Strona 2
P-9
Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości……………………….., ul. ………………………
…………………….........
i jest oddalone o ………km od siedziby Składu Materiałowego Bezwola.
W przypadku stosowania zmniejszonych stawek VAT wykonawca jest zobowiązany wskazać podstawy prawne stosowania takich
stawek. Przy wyliczeniu kwoty oferty stosować należy zasady zaokrąglania do groszy każdej pozycji, będącej przedmiotem oferty.
4. Zamówienie zrealizujemy w terminie 12 miesięcy od daty podpisania umowy.
5. Inne informacje, niezbędne dla oceny ofert ze względu na przyjęte kryteria:
Termin realizacji (w dniach): .......................................
Okres gwarancji (w miesiącach): ......................................
6. Oświadczamy, że:
1) zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia
2) zobowiązujemy się do solidarnej odpowiedzialności za realizację zamówienia (dotyczy wykonawców występujących
wspólnie)*;
3) czujemy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w warunkach przetargu, tj. przez 30 dni;
4) zapoznaliśmy się ze wszystkimi postanowieniami wzoru umowy i zawartymi w nim warunkami płatności i akceptujemy je bez
jakichkolwiek zastrzeżeń;
P-9
Strona 3
P-9
5) osobami uprawnionymi do podpisania umowy są:
………………………………………….......................................................
(należy podać zajmowane stanowisko, imię i nazwisko)
7. Zobowiązujemy się - w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy na określonych w niej warunkach, w miejscu i
terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
8. Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część, są:
1) oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu;
2) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej;
3) koncesje (jeżeli są wymagane);*
4) zezwolenia (jeżeli są wymagane);*
5) licencje (jeżeli są wymagane);*
6) umowa o wspólnym występowaniu wykonawców (jeżeli zachodzi taka okoliczność);*
7) pełnomocnictwa (jeżeli są stosowane);*
8)
wykaz informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, nie podlegających ujawnieniu (jeżeli występują);*
9) wykaz podmiotów, którym wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia (jeżeli występują);*
10) inne: .................................................
*
Niepotrzebne skreślić.
......................................
(miejscowość, data )
P-9
............................................................
(podpisy osób uprawnionych do reprezentacji)
Strona 4