INFORMATOR DIABETYKA dla
advertisement
wiosna 2009 INFORMATOR dla DIABETYKA nr 24 czyli co o cukrzycy trzeba wiedzieć gdy, chorujesz Ty lub ktoś z Twoich najbliższych Choroba podła w swej słodkości dr n. med. Bogumił Kiss Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Spis treści: Choroba podła w swej słodkości ...................................................................2 Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 ............................................................2 Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe ...........................................3 Co jabłko i gruszka ma do cukrzycy? ........................................................3 Gonić króliczka .....................................................................................................4 Zdefektowany metabolizm .............................................................................4 Badania przesiewowe ........................................................................................5 Badania osób podejrzanych o zachorowanie na cukrzycę ....................6 Objawy w cukrzycy .........................................................................................14 Powikłania cukrzycy ........................................................................................15 Leczenie cukrzycy typu 2 .............................................................................18 Algorytm postępowania z pacjentami, u których niedawno rozpoznano cukrzycę typu 2 ...............................21 Test ryzyka cukrzycy ......................................................................................22 Tabele indeksów glikemicznych .................................................................24 Lista Aptek przyjaznych diabetykom .........................................................28 Redakcja i wydawca: PHOENIX Pharma Polska Sp. z o o. Dział Marketingu e-mail: [email protected] 1 Choroba podła w swej słodkości dr n. med. Bogumił Kiss, NZOZ „Na Swobodnej” w Białymstoku, specjalista chorób dzieci, specjalista medycyny rodzinnej Cukrzyca to liczna grupa chorób i zaburzeń metabolicznych o odrębnej etiologii, które charakteryzują się patologiczną hiperglikemią oraz powstawaniem zwyrodnieniowych zmian w narządach – powikłań długotrwałej cukrzycy (wg propozycji prof.: Jana Tatonia, Anny Czech, Małgorzaty Bernas) Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 Wyróżniono szereg czynników ryzyka powstawania cukrzycy typu 2 spośród których do najważniejszych zalicza się: obecność probanda w rodzinie (czyli krewniaka z cukrzycą), starszy wiek, przejadanie się, stosowanie diety z niewielką ilością błonnika, mała aktywność fizyczna, siedzący tryb życia (zwłaszcza przed komputerem), skurczowe nadciśnienie tętnicze krwi, wysokie stężenie cholesterolu, przebycie cukrzycy ciężarnych, palenie papierosów. 2 Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe Wśród przyczyn cukrzycy typu 2 podstawowe znaczenie posiadają uwarunkowania genetyczne i środowiskowe, często współistniejące ze sobą. Jest to choroba uwarunkowana wielogenowo (typ 1 i 2), a na jej powstanie mają wpływ mutacje wielu genów, w odróżnieniu od monogenowych. Około 50% osób genetycznie naznaczonych przez swoich przodków (wspomnianych wyżej probandów) i zły los, czyli z tzw. genotypem diabetogennym, miewa skąpe symptomy tej choroby lub w ogóle nie ma żadnych dolegliwości przez wiele lat. Szczególną rolę odgrywa otyłość brzuszna (zwiększająca nawet trzykrotnie ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2) oraz niewielka aktywność fizyczna. Okazuje się, że prawdopodobieństwo pojawienia się tego typu cukrzycy wzrasta w miarę zwiększania się wskaźnika masy ciała (BMI Body Mass Index), stosunku obwodu talii i bioder (WHR: waist-hip ratio) oraz obwodu talii. Niesamowite, że otyły jegomość chorujący na tę postać cukrzycy żegna się z doczesnym światem pięć razy częściej niż mężczyzna o normalnej wadze, ale cóż to wobec 7-krotnie częstszego ryzyka śmierci otyłych kobiet w podobnych okolicznościach. Co jabłko i gruszka ma do cukrzycy? Wysokie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 dotyczy głównie osób z otyłością brzuszną, zwaną centralną (aneroidalną), określaną również z racji owocowego podobieństwa, jako typ jabłka. Wynika to ze stosunku obwodu talii i bioder (czyli VHR: waist-hip ratio). U kobiet z taką otyłością ów niebezpieczny wskaźnik jest równy lub większy od wartości 0,85, a u mężczyzn wyższy niż jeden (> 1). W celu stwierdzenia otyłości o typie owego jabłka u niecierpliwych pacjentów wystarczyć może zwykły pomiar obwodu pasa, wynoszący u kobiet powyżej 88 cm, a u mężczyzn - powyżej 102 cm. 3 Nieco mniejsze znaczenie w ocenie cukrzycowego ryzyka posiada wskaźnik VHR u ludzi z otyłością pośladkowo – udową (gynoidalną) typu gruszka. U kobiet ów wskaźnik jest mniejszy niż wartość 0,85, a u mężczyzn - poniżej jeden (< 1). Gonić króliczka Niektóre choroby sprzyjają rozwojowi cukrzycy. Należą do nich schorzenia wewnątrzwydzielniczej części trzustki, zwłaszcza w przebiegu mukowiscydozy, zapaleń i nowotworów oraz po urazach tego narządu. Przyczyną bywają także: zespół Cushinga (z nadmierną otyłością), guz chromochłonny nadnerczy, nadczynność tarczycy, akromegalia (z szalejącym hormonem wzrostu), choroby o immunologicznym podłożu oraz schorzenia genetyczne, jak: zespół Klinefeltera, PraderaWillego, porfiria czy pląsawica Huntingtona. Nie bez winy są również zakażenia, chociażby wirus cytomegalii czy różyczki wrodzonej. Coraz częstsze są doniesienia o różnorodnych lekach również mających niewątpliwy współudział w powstaniu cukrzycy. Dotyczy to szczególnie glukokortykoidów, hormonów tarczycy, β-mimetyków, tiazydów, diazoksydu, α-interferonu czy fenytoiny. Zdefektowany metabolizm Cukrzyca typu 2 obecna u 90 – 95% wszystkich obciążonych tym schorzeniem jest skutkiem dwóch podstawowych defektów metabolicznych. Należy do nich upośledzone wydzielanie insuliny przez komórki β wysepek Langerhansa trzustki oraz spadek wrażliwości na ów hormon w mięśniach szkieletowych, sercu, wątrobie tkance tłuszczowej (tzw. insulinooporność obwodowa). Rozwój cukrzycy jest właśnie warunkowany wzrastającą insulinoopornością, wyprzedzającą zwykle o wiele lat wystąpienie jawnej cukrzycy. W takich okolicznościach początkowo trzustka pracuje pełną parą by sprostać zwiększonej produkcji insuliny „do walki” z cukrem, jako, że wspomniane tkanki coraz słabiej na nią reagują. Jednak po pewnym czasie trzustka nie daje rady i już nie potrafi sprostać coraz większym żąda4 niom organizmu o następne porcje inuliny. I to właśnie wtedy dochodzi do zwiększonej zawartości glukozy we krwi, czyli, tzw. hiperglikemii, co wcale nie oznacza, że taki człowiek od razu będzie wiedział, że w jego organizmie dzieją się tak przedziwne historie. O przecukrzeniu we krwi pacjent zwykle dowiaduje się podczas przypadkowo wykonywanych badań, bowiem objawy choroby są dostrzegane najczęściej po dłuższym czasie, a zbyt często niestety nawet już w fazie powikłań. Tak więc moment rozpoznania u ponad połowy pacjentów jest o wiele późniejszy niż początek choroby, a późne objawy cukrzycy typu 2 lub niestety jej powikłania bywają zwykle pierwszymi dostrzeżonymi przez lekarza czy samego pacjenta. W takich okolicznościach absolutnie nieodzowne są badania przesiewowe. Badania przesiewowe Badania w kierunku cukrzycy typu 2 należy przeprowadzić: •U każdej osoby po 45- tym roku życia, co 3 lata przy braku czynników ryzyka; Ponadto niezależnie od wieku badanie to należy wykonać: •Co roku u osób z następujących grup ryzyka: o nadwaga lub otyłość: wskaźnik masy ciała - BMI (Body Mass Index) > 25; o cukrzyca w rodzinie (rodzice, rodzeństwo); o mała aktywność fizyczna; o IFG lub IGT czyli stan przedcukrzycowy wywiadzie: IFG (Impaired Fasting Glucose) - nieprawidłowa glikemia na czczo: 100 – 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) IGT (Impaired Glucose Tolerance) - nieprawidlowa tolerancja glukozy (glikemia 2 godziny po wykonaniu OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) czyli testu doustnego obciążenia glukozą: 140 – 200 mg/dl (7,8-11 mmol/l). o przebyta cukrzyca ciężarnych lub urodzenie dziecka powyżej o masie > 4,0 kg; o zespół policystycznych jajników; o nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza skurczowe); o dyslipidemia: stężenie HDL-cholesterolu (to ten przyjazny człowiekowi) < 40 mg/dl; i/lub trójglicerydów > 250 mg/dl; o choroba układu sercowo-naczyniowego. 5 Badania osób podejrzanych o zachorowanie na cukrzycę • Oznaczanie zawartości glukozy we krwi na czczo i po posiłkach • Oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) • Test na wykrycie obecności glukozy w moczu • Badanie moczu i osocza krwi pod kątem obecności ciał ketonowych • Krzywa cukrowa (OGTT - test doustnego obciążenia glukozą) • Badanie krwi w celu wykrycia ewentualnej obecności przeciwciał przeciwjądrowych (w przypadku cukrzycy NOBO) • Reakcja pacjenta na podanie insuliny o Ocena zawartości glukozy we krwi (glikemii) Głównym symptomem cukrzycy jest podwyższenie zawartości glukozy we krwi. W zależności od zaawansowania choroby może ono występować po zjedzeniu węglowodanów (cukrów) lub niezależnie od ich podaży. Zawartość cukru we krwi (glikemię) podaje się w miligramach na 100 ml krwi (mg%, obecnie w mg/dl) lub w milimolach na litr (mmol/l); związek między nimi określany jest wzorem [mmol/l] x 18 = mg% (mg/dl). Warto wiedzieć, że miarodajnym wynikiem przesądzającym o rozpoznaniu cukrzycy jest ocena stężenia glukozy we krwi żylnej (!), a nie włośniczkowej pobranej z palca czyli tej ocenianej w glukometrze!!! Przygotowanie do obiektywnej oceny glikemii przy pomocy glukometru wymaga spełnienia kilku zasad: - ciepłe palce pacjenta przed ukłuciem; - nie ma potrzeby odkażania spirytusem skóry palca; - należy nakłuwać boczne części opuszki. Zawartość (stężenie) glukozy we krwi, tzw. glikemię oznaczać można na czczo, przypadkowo (przygodnie) lub po jedzeniu (poposiłkowo): 6 Glikemia na czczo: - to zawartość glukozy oznaczona co najmniej po 8 godzinach od zjedzenia posiłku, wypicia płynów (z wyjątkiem czystej wody) i przyjęcia leków; zwykle między godziną 800 a 900 rano. Glikemia przygodna: - to stężenie glukozy określane o dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spożywanego posiłku. Znajduje zastosowanie jako pierwszy etap w badaniu przesiewowym w kierunku cukrzycy typu 2 i cukrzycy ciężarnych. Glikemia poposiłkowa: - określa zawartość glukozy ocenianą 1- 2 godziny po posiłku. Nadmiar cukru we krwi po jedzeniu (tzw. hiperglikemia poposiłkowa) stanowi najwcześniejsze zaburzenie metaboliczne w cukrzycy typu 2 i sprzyja wzrostowi stężenia HbA1c (hemoglobiny glikowanej) oraz niestety rozwojowi powikłań cukrzycy. Kontrola owej hiperglikemii jest przydatna dla uzyskania optymalnego wyniku leczenia cukrzycy typu 2. Podczas samokontroli w takich okolicznościach norma glikemii wynosi 70 – 135 mg/dl (3,9 – 7,5 mmol/l). Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) w 2007 roku, zaleciło następujące określenia odnośnie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej - w oparciu o ustalenia norm wartości według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO - World Health Organization): • Prawidłowa glikemia (stężenie glukozy w osoczu krwi) na czczo o 60 – 99 mg/dl (3,4 – 5,5 mmol/l); • Nieprawidłowa glikemia na czczo o 100 – 125 mg/dl (5,6 – 8,4); 7 • Nieprawidłowa test tolerancji glukozy o Wartości glikemii 140 - 199 mg/dl (7,8 – 11 mmol/l) stwierdzone 2 godziny po doustnym obciążeniu podaniu glukozy – test tolerancji glukozy; • Stan przedcukrzycowy o Nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy. • Cukrzyca o Objawy hiperglikemii ze stwierdzoną jednocześnie glikemią: > 200 mg/dl (11,1 mmol/l); o lub dwukrotnie glikemia na czczo: > 126 mg/dl (7,0 mmol/l); o lub glikemia w 2 godziny po obciążeniu glukozy (test tolerancji glukozy): >200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ryzyko powstania cukrzycy typu 2 u ludzi z upośledzeniem tolerancji glukozy (IGT - Impaired Glucose Tolerance), zmniejsza się pod wpływem diety odchudzającej i treningu fizycznego. Zmniejszenie indeksu BMI o więcej niż 10% znacznie ułatwia metaboliczną kontrolę cukrzycy typu 2. Natomiast nieprawdą jest, że tak często ostatnio stosowane leki hamujące łaknienie są pomocne w redukcji indeksu BMI u osób z tą postacią cukrzycy!!! o Ocena stężenia glikowanej hemoglobiny Bardzo dobrym wskaźnikiem wyrównania cukrzycy jest ocena zawartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Kontrola stężenia cukru we krwi jest oceną w danym momencie, natomiast test HbA1c pokazuje średnią wartość cukru we krwi na przestrzeni ostatnich 2 – 3 miesięcy, z czego największy wpływ mają ostatnie dwa tygodnie. Poniższe liczby obrazują jakiej wartości stężenia glukozy we krwi w okresie 6 tygodni odpowiadają poszczególne wyniki HbA1c. Dane sugerują średnią wartość glikemii we wcześniejszych 6 tygodniach (wg: Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008) 8 Zawartość hemoglobiny glikowanej HbA1c (w %) Stężenie glukozy we krwi (mg/dl) < 6,5 <100 6,5 – 7,0 100 - 120 7,0 – 7,5 120 - 140 7,5 – 8,0 140 - 160 8,0 – 8,5 160 - 180 Wartość HbA1c przy diagnozie ma znaczenie jedynie pomocnicze, u chorych używa się jej natomiast jako wskaźnika skuteczności terapii (z zastrzeżeniem, że odzwierciedla średnią glikemię), przyjmując zwykle za oznakę dobrej kontroli glikemii HbA1c poniżej 7% lub 6,5%. Chorzy utrzymujący niską HbA1c mają rzadziej powikłania cukrzycy. Zbyt niska wartość HbA1c sugeruje częste hipoglikemię (niedocukrzenie). Poziom HbA1c danej osoby nie zmieni się znacząco w przeciągu kilku dni. Interpretacja wyników oznaczania glikowanej hemoglobiny (HbA1c) (wg: Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008) Zawartość HbA1c (w procentach całkowitej ilości hemoglobiny we krwi) Interpretacja wyników < 5,0 osoba zdrowa (bez cukrzycy) < 6,1 osoba z cukrzycą – bardzo dobre leczenie 6,1 – 7,5 leczenie dostateczne - do poprawy 7,6 – 9,0 leczenie niedostateczne – do pilnej poprawy 9,1 – 12,0 leczenie bardzo zaniedbane – pilna konieczność zmiany systemu leczenia > 12,1 leczenie wyjątkowo zaniedbane 9 Wyniki testu HbA1c mogą być mylące w przypadku, jeżeli trwałość erytrocytów zostaje przedłużona lub zredukowana. Dotyczy to niektórych chorób mogących wywołać błędnie podwyższony wynik (np. w niedokrwistościach) lub obniżony (w przypadku hemolizy). o Ocena stężenia glukozy w moczu U zdrowego człowieka w moczu nie powinno być domieszki cukru, jego obecność oznacza nadmiar cukru we krwi. Dzieje się tak, gdy stężenie glukozy we krwi przekroczy 180 mg/dl (10 mmol/l) co oznacza, że przekroczony jest, tzw. próg nerkowy. W takiej sytuacji każdy pacjent może się o tym dowiedzieć przy pomocy testu w postaci stosownego paska. Ale ów próg nie jest jednakowy u wszystkich, nawet zdrowych ludzi zależąc od wieku oraz u pacjentów z zaatakowanymi nerkami przez proces cukrzycowy. Badanie to może być natomiast przydatne do ustalenia całkowitej i wyrażonej w gramach utraty glukozy z moczem w dłuższych okresach czasu, np. 6-, 12- czy 24 godzinnych. o Krzywa cukrowa (OGTT - test doustnego obciążenia glukozą) Trzy dni przed wykonaniem testu badany powinien stosować zwykłą dietę (bez ograniczeń), zawierającą odpowiednią ilość węglowodanów (> 150 g/dobę); Pacjent w okresie owych 3 dni przed badaniem musi unikać stresów i większych wysiłków fizycznych; Należy ustalić czy chory nie przyjmuje leków o działaniu hiperglikemizującym, np. β-blokerów, kortykosteroidów czy tiazydów; Od północy przed rannym badaniem pacjent nie powinien jeść, pić (z wyjątkiem czystej wody) ani przyjmować leków; Wykonanie testu: Zawartość glukozy w osoczu krwi żylnej oznacza się dwukrotnie, a niekiedy trzykrotnie: przed wypiciem w okresie 3 - 5 minut przygotowanego cukru (75 glukozy w 300 ml wody), po 1 i 2 godzinach; 10 Wspomniany napój można schłodzić lub dodać nieco soku z cytryny; W trakcie owego testu nie wolno wykonywać wysiłków fizycznych ani palić tytoniu. Interpretacja glikemii w 2 godziny po doustnym podaniu 75,0 g glukozy: Prawidłowa tolerancja glukozy: wartości: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l); Upośledzenie tolerancji glukozy: wartości: równe lub wyższe od 140 mg/dl (równe lub wyższe od 7,8 mmol/l) do wartości: < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l); Gdy w 120 minucie OGTT glikemia jest równa lub wyższa od wartości: 200 mg/dl (11,1 mmol/l) rozpoznajemy cukrzycę (badanie należy wykonać dwukrotnie!!!). Zespół metaboliczny Do rozpoznania tego zespołu traktowanego obecnie jako specjalnego podtypu cukrzycy typu 2, stosowanych jest wiele sposobów, z których najbardziej przydatne wydają się być kryteria NCEP ATP III ((National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). CI tak do rozpoznania wystarcza wykazanie 3 z 5 czynników: • Obwód w talii, który jest z reguły pierwszym krokiem niezbędnym do stwierdzenia tzw. otyłości centralnej: o > 102 cm u mężczyzn; o > 88 cm u kobiet. • Stężenie trójglicerydów powyżej 150 mg/dl; • Stężenie cholesterolu HDL: o < 40 mg/dl u mężczyzn; o < 50 mg/dl u kobiet. • Ciśnienie tętnicze krwi: > 130/85 mmHg. • Stężenie glukozy na czczo > 110 mg/dl (6,1 mmol/l). W cukrzycy typu 2 obserwuje się oporność na insulinę, co jest jedną z charakterystycznych cech zespołu metabolicznego. 11 JesteÊmy tu dla Ciebie Infolinia 0 801 379 799* Dzia∏ Obs∏ugi Klienta Abbott Diabetes Care Serwis gwarancyjny glukometrów Szkolenia z obs∏ugi glukometrów firmy Abbott Dost´p do materia∏ów edukacyjnych JesteÊmy do Paƒstwa dyspozycji od poniedzia∏ku do piàtku w godz. 8.00 - 17.00. Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. Abbott Diabetes Care ul. Post´pu 18A, 02-676 Warszawa tel.: 0-22 606 10 33-34, 75 lub 606 13 61 e-mail: [email protected] www.abbott-diabetes-care.pl 12 *(od 8.00 do 17.00 w dni powszednie, op∏ata wg taryfy lokalnej) Objawy w cukrzycy Objawy w cukrzycy typu 1 powstają nagle w przeciwieństwie do typu 2, w którym pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych dolegliwości pomimo trwającego już procesu chorobowego. Dopiero przypadkowe z reguły badanie stężenia cukru we krwi uświadamia choremu już człowiekowi o istniejącym poważnym zagrożeniu własnego zdrowia, w postaci powikłań. Zwykle cukrzycy typu 2 towarzyszy nadmierna masa ciała, w przeciwieństwie do typu 1 gdzie pacjenci często mają niedowagę. Przebieg cukrzycy typu 2 jest stabilny, a stężenie insuliny w osoczu krwi jest wysokie, prawidłowe lub obniżone; w typie 1 niestabilnej - niskie, niekiedy sięgające zera. Porównanie objawów wynikających z cukrzycy typu 1 i 2 Objawy: Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 bardzo często wcale, rzadko, niewielkie często dość często bardzo często wcale lub rzadko dość często często bakteryjne zmiany na skórze rzadko często grzybica skóry i/lub błon śluzowych rzadko często u 70% pacjentów zmienne mikroangiopatie, najczęściej makroangiopatie nadmierne pragnienie nadmierne łaknienie częste oddawanie moczu (wielomocz) powiększenie wątroby (stłuszczenie) zmiany w naczyniach krwionośnych (angiopatie) ciąg dalszy tabeli na str. 14 13 neuropatie ketonuria, kwasica ketonowa u 70% diabetyków rzadziej często rzadko Z powodu braku insuliny, glukoza znajdująca się we krwi nie może dostać się do tkanek, w których mogłaby być zużyta. W związku z tym organizm „głoduje”, pomimo normalnej podaży pożywienia. Nie dziwi więc zmęczenie i senność pacjenta, poczucie dużego głodu i utrata masy ciała. Organizm nie mogący korzystać z cukru jako składnika odżywczego, zaczyna zużywać w celu odżywiania duże ilości tłuszczów. W wyniku rozpadu tłuszczów powstają ciała ketonowe, które pojawiają się we krwi (ketoza), a później w moczu (ketonuria), a oddech może nabrać zapachu acetonu Z ostatnich badań wynika, że zmniejszone wytwarzanie tlenku azotu (NO) przez śródbłonek naczyń krwionośnych spotykany w nadciśnieniu tętniczym i w cukrzycy może mieć pewien wpływ na dysfunkcję reakcji seksualnych. Powikłania cukrzycy • Ostre powikłania o Kwasica ketonowa (DKA – Diabetic Ketoacidosis) to niebezpieczne powikłanie i stan bezpośrednio zagrażający życiu. Brak insuliny powoduje rozkładanie tłuszczów i związanego z nim powstawania ciał ketonowych, które przechodzą do krwi i moczu chorego. Wśród objawów dominuje odwodnienie, głęboki i szybki oddech (oddech Kussmaula, często o zapachu acetonu), często ból brzucha, senność. Kwasica ketonowa może doprowadzić do wstrząsu i śpiączki. Szybkie podjęcie leczenia zwykle zapewnia pełne wyleczenie. Zwykle zdarza się chorym na cukrzycę typu 1, wskutek całkowitego braku insuliny. o Nieketonowy stan hiperosmolarny lub kwasica hiperosmotyczna – występuje stosunkowo rzadko, dotyczy zwykle starszych osób chorujących na cukrzycę typu 2. Wysokie stężenie glukozy we krwi powoduje osmotyczną utratę wody z komórek i dalej utratę 14 wody wydalanej z glukozą w moczu. Jeśli braki płynów nie są uzupełniane, prowadzi to do skrajnego odwodnienia i braku równowagi elektrolitowej. Postępowanie zaburzeń świadomości może doprowadzić do śpiączki. We krwi chorych stwierdza się bardzo wysokie stężenie glukozy bez rozwoju kwasicy ketonowej. Rokowanie jest bardzo poważne niekorzystne. o Hipoglikemia to także bardzo niebezpieczny stan i grozi chorym leczącym się insuliną lub doustnymi środkami zwiększającymi wydzielanie insuliny. Zwykle pojawia się po przyjęciu niewłaściwej dawki leku, nieprzyjmowaniu pokarmów lub niestrawieniu posiłku, wraz z którym lek był przyjmowany, a także po wysiłku fizycznym, którego nie zrekompensowano odpowiednią dawką glukozy w jedzeniu lub zmniejszeniem dawki leku. Zbyt niskie stężenie glukozy we krwi może objawić się u chorego potami, niepokojem, pobudzeniem, dreszczami, głodem. W krańcowych przypadkach może dojść do utraty świadomości, śpiączki lub drgawek. Osoby chore na cukrzycę zwykle rozpoznają wcześnie objawy hipoglikemii i mogą jej skutecznie zapobiegać zjadając lub wypijając odpowiednik (cukierki, cukier, słodki napój). Jeśli chory nie jest w stanie przyjąć glukozy doustnie, należy podać domięśniowo glukagon (osoby chore zwykle mają podręczny zestaw z glukagonem), który powoduje uwolnienie glukozy z zapasów glikogenu w wątrobie. Ten sposób nie jest skuteczny, gdy glikogen został już wcześniej zużyty (np. wcześniejszym zastosowaniem glukagonu). • Przewlekłe powikłania o Wiele lat trwająca cukrzyca prowadzi do wielu groźnych powikłań, które dotyczą różnych narządów. Ryzyko wystąpienia i postęp przewlekłych powikłań zależą głównie od kontroli metabolicznej cukrzycy. Osoby o dobrze wyrównanej cukrzycy są w małym stopniu zagrożone przewlekłymi powikłaniami. Przyczyną powstawania powikłań są uszkodzenia naczyń krwionośnych: mikroangiopatia, dotycząca drobnych naczyń i naczyń włosowatych oraz makroangiopatia prowadząca do zmian miażdżycowych naczyń o średniej i dużej średnicy. 15 »» Mikroangiopatia powoduje uszkodzenia: - narządu wzroku, tzw. retinopatię cukrzycową; najpoważniejszym skutkiem uszkodzenia narządu wzroku jest ślepota; - nerek: nefropatię cukrzycowa, prowadzącą do ich niewydolności; - włókien nerwowych – czyli neuropatie: polineuropatia cukrzycowa o charakterystycznych objawach „rękawiczkowych” i „skarpetkowych” (zaburzenia czucia, uczucie drętwienia, bólu lub parzenia dłoni i stóp) oraz cukrzycowa neuropatia autonomicznego układu nerwowego – objawy zależą od lokalizacji zmian i mogą obejmować na przykład: zaburzenia pracy serca, nieprawidłowości ciśnienia tętniczego, zaburzenia pracy przewodu pokarmowego (głównie uporczywe biegunki), zaburzenia w oddawaniu moczu, impotencja. »»Makroangiopatia prowadzi do zwiększonej zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego, które stanowią w ok. 80% przyczynę śmierci w tej grupie chorych. Najważniejsze powikłania naczyniowe występujące u diabetyków to: •choroba niedokrwienna serca i zawał mięśnia sercowego; •zespół stopy cukrzycowej – zaburzeń ukrwienia i unerwienia stopy, mogących prowadzić do owrzodzeń i deformacji stopy, infekcji a w konsekwencji do martwicy i konieczności mniejszych lub większych amputacji; •udar mózgu – prowadzący do różnego stopnia uszkodzenia mózgu. U diabetyków mogą ponadto występować m.in.: •zmian metaboliczne, takie jak nabyta hiperlipidemia, •spadek odporności. •gorsze gojenie się ran 16 Leczenie cukrzycy typu 2 Podstawową zasadą współczesnej terapii cukrzycy stanowi leczenie wszelkich zaburzeń towarzyszących chorobie, a nie tylko ocena gospodarki węglowodanowej. Należy dążyć do normalizacji masy ciała, zwiększenia aktywności fizycznej, właściwej diety, leczenia bardzo częstych zaburzeń gospodarki tłuszczowej, nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu krążenia. Niesłychanie istotne aby utrzymywać stężenie cukru w osoczu krwi w przedziale wartości możliwie najbardziej zbliżonym do prawidłowej glikemii, co z całą pewnością zmniejszy ryzyko rozwoju powikłań choroby. • Niefarmakologiczna terapia cukrzycy Postępowanie z pacjentami chorymi na cukrzycę wymaga uwzględnienia stopniowej intensyfikacji terapii w miarę narastania hiperglikemii. Większość pacjentów z chwilą rozpoznania cukrzycy jest leczona ambulatoryjnie poza przypadkami szczególnie wysokiego cukru w osoczu krwi, np. powyżej 300 mg/dl i konieczności podawania insuliny z jednoczesnym monitorowaniem nie tylko glikemii. Pierwsze zalecenia dotyczą dokonania trwałych zmian w dotychczasowym trybie życia. Dotyczy to wprowadzenia i bezwzględnego przestrzegania zdrowej diety, rozstania się na dobre z paleniem papierosów, no i zwiększeniu aktywności fizycznej. »»Dieta w cukrzycy •Zmniejszenie ilości węglowodanów, bo to przecież one wpływają na zawartość cukru we krwi, ale ich spożycie nie powinno być mniejsze niż 130 g / dobę; •Zapoznanie pacjenta z liczeniem wymienników węglowodanowych i pojęciem indeksu glikemicznego (niezbędne jest odbycie pełnego szkolenia w poradni diabetologicznej); •Odtłuszczenie pacjenta z nadwagą, chociażby poprzez zmniejszenie 17 codziennych porcji posiłków i zawartości tłuszczów nasyconych. W przypadku kobiet zalecana ilość kalorii wynosi 1.000 – 1.200 kcal/ dobę, a dla mężczyzn 1.400 – 1.600 kcal/dobę. Tempo utraty masy ciała nie powinno przekraczać 0,5 kg tygodniowo (1 – 2 kg miesięcznie). »»Wysiłek fizyczny •Codzienny i regularny (po ustaleniu z lekarzem prowadzącym); •Zalecane są codzienne spacery kilka razy w tygodniu (około 1,5 godziny tygodniowo). • Leczenie farmakologiczne Według najnowszych zaleceń wraz z wyżej wspomnianą zmianą dotychczasowego stylu życia warto od razu w terapii zastosować leczenie metforminą, zwłaszcza u osób z wysokim wskaźnikiem masy ciał (BMI), tzn. tych z nadwagą i otyłych. Metformina w takich okolicznościach jest szczególnie przydatna bowiem normalizując zawartość cukru we krwi nie wpływa na przyrost masy ciała i co szczególne ważne nie powoduje zawsze groźnego niedocukrzenia (hipoglikemii). Zastosowanie ma kilka grup leków: o leki zmniejszające insulinooporność: biguanidy (metformina) i pochodne tiazolidinedionu (glitazony); o leki zwiększające sekrecję insuliny: pochodne sulfonylomocznika (PSM) i meglitinidy (glinidy); o leki zmniejszające wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego: inhibitory alfa glukozydazy (acarboza); o leki wpływające na układ inkretynowy: agoniści receptora GLP-1 i inhibitory dipeptylopeptydazy IV (DPP IV). To właśnie inkretyny są niedawno zarejestrowanymi lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny, choć póki co ich wysoka cena nie pozwala na szerokie stosowanie. I pewnie dlatego jak na razie polscy diabetycy są zwykle leczeni pochodnymi sulfonylomocznika i metforminą. 19 Algorytm postępowania z pacjentami, u których niedawno rozpoznano cukrzycę typu 2: •z reguły prowadzone jest leczenie ambulatoryjne; Bardzo przydatne do wykrycia cukrzycy we wczesnym okresie są badania przesiewowe, dzięki którym istnieje ogromna szansa zapobiegania różnorodnym zagrożeniom zdrowia w postaci późnych zespołów i powikłań cukrzycy. Dotyczy to zwłaszcza patologii naczyń krwionośnych (tzw. angiopatii), układu nerwowego (neuropatii), zwiększonej podatności na najróżniejsze zakażenia wynikających nie tylko ze spadku odporności organizmu, zagrożeń ciąży, itp. Narzędziami takich jakże przydatnych badań są niewątpliwie testy przesiewu. Ankietowa samoocena ryzyka cukrzycy „Findrinsic” wg J.Tuomilehto (Finnish Diabetes Association), 2005): - wypełnia osoba oceniająca własne ryzyko zachowania na cukrzycę. Test ryzyka cukrzycy 1. Wiek - poniżej 45 lat - 45 – 54 lata - 55 – 64 lata - powyżej 65 lat 2. BMI – wskaźnik masy ciała: - poniżej 25 kg/m2 - 25 – 30 kg/m2 - większy od 30 kg/m2 20 0 p. 2 p. 3 p. 4 p. 0 p. 1 p. 3 p. 3. Obwód w talii mierzony poniżej żeber (zwykle na poziomie pępka) Mężczyźni Kobiety < 94 cm 0 p. < 80 cm 0 p. 94 – 102 cm 3 p. 80 – 88 cm 3 p. > 102 4 p. > 88 cm 4 p. 4. Czy poświęcasz codziennie co najmniej 30 minut na aktywność fizyczną w czasie pracy lub odpoczynku (włączając ją w normalne zajęcia codziennego trybu życia): - tak 0 p. - nie 2 p. 5. Jak często spożywasz warzywa lub owoce? - każdego dnia - nie każdego dnia 0 p. 1 p. 6. Czy stosowałeś (stosowałaś) kiedykolwiek w regularny sposób leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi? - nie 0 p. - tak 2 p. 7. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie podwyższony poziom glukozy (cukru) we krwi, np. podczas planowych przeglądów stanu zdrowia, w czasie jakiejkolwiek choroby, w okresie ciąży: - nie - tak 0 p. 5 p. 21 Czy u któregokolwiek z bliskich członków rodziny Twojej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie, babcie, bracia lub siostry rodziców, kuzyni I0) lub też u innych członków rodziny rozpoznano cukrzycę (typu 1 lub typu 2): - nie 0 p. 0 - tak, u dziadków, babć, wujów, ciotek, kuzynów I (dzieci wujów lub ciotek), ale nie u rodziców, braci, sióstr lub ich dzieci i nie u Twoich dzieci 3 p. - tak, u Twoich rodziców, braci, sióstr, u Twoich dzieci albo u dzieci Twoich braci lub sióstr 5 p. Obliczanie punktacji ryzyka cukrzycy Twoja suma punktów Ryzyko wystąpienia u Ciebie cukrzycy typu 2 w ciągu 10 lat wynosi: - < 7 p. ryzyko jest niskie (1 zachorowanie na 100 badanych osób) - 7 – 11 p. ryzyko jest lekko podwyższone (1 zachorowanie na 25 osób badanych) - 12 – 14 p. ryzyko jest umiarkowanie podwyższone (1 zachorowanie na 25 badanych osób) - 15 – 20 p. ryzyko jest podwyższone (1 zachorowanie na 3 badane osoby) - > 20 p. ryzyko jest bardzo podwyższone (1 zachorowanie na 2 badane osoby)!!! Artykuł przygotowany przez redakcję dwumiesięcznika „Glukomag”. Magazyn dostępny jest we wszystkich salonach EMPiK oraz w salonach prasowych RUCH 22 Tabele indeksów glikemicznych Indeks glikemiczny (IG) to średni procentowy wzrost stężenia glukozy (cukru) we krwi po spożyciu pokarmu zawierającego 50g węglowodanów. Im indeks glikemiczny produktu jest wyższy, tym obserwuje się wyższe stężenie cukru we krwi. Spożywanie produktów o niskim IG pomaga utrzymać poziom cukru we krwi na stałym poziomie, co ułatwia kontrolowanie jego stężenia osobom chorym na cukrzycę. Produkty spożywcze można podzielić na trzy grupy: • Produkty o niskim IG ≤ 55 • Produkty o średnim IG 56 – 69 • Produkty o wysokim IG ≥ 70 Produkty o niskim IG ≤ 55 Produkt Indeks glikemiczny Gruszka 42 Jabłko suszone 29 Jabłko świeże 38 Jogurt naturalny Jogurt naturalny 0% tłuszczu Jogurt naturalny bez cukru Jogurt owocowy Kasza gryczana gotowana Kiełki fasoli Mung 36 52 Brzoskwinie Brzoskwinie w syropie Budyń 29 Cebula 15 Chleb pumpernikiel Chleb żytni na zakwasie Czereśnie 40 Czosnek 15 Fasola biała Fasola biała gotowana Fasola czarna 40 Figi suszone 35 Kiwi Knedle ziemniaczane Kukurydza konserwowa Kukurydza słodka Grejpfrut 25 Mango 55 Groch gotowany 22 Marchewka świeża 30 Groszek zielony 45 Mleko 3% tłuszczu 27 52 43 55 22 33 30 27 15 36 54 25 52 55 53 23 24 Produkty o średnim IG 56 – 69 Mleko odtłuszczone 32 Mleko zsiadłe 32 Morele suszone 30 Ananas 59 Morele świeże 15 Banan 59 Otręby owsiane 55 Baton Mars 65 Pomarańcza 44 15 Buraki Chleb żytni pełnoziarnisty Chrupki kukurydziane 65 Pomidory Ryż brązowy gotowany Soczewica konserwowa Soczewica zielona gotowana Soja Ciasto francuskie 59 Soja konserwowa 18 Sok ananasowy 46 Sok grejpfrutowy 48 Sok jabłkowy 40 Sok pomarańczowy Sok pomidorowy bez cukru Sok z marchwi świeżej Śliwki 52 Truskawki 40 Winogrona 46 Wiśnie 25 Ziarna całe pszenicy 55 44 Produkt Indeks glikemiczny 58 63 Coca Cola 63 30 Cukier rafinowany 68 14 Fanta Groszek zielony konserwowy Herbatniki 68 Kasza manna Kus kus (kasza) gotowany Lody z pełnego mleka 58 Makaron 65 43 Melon 65 30 64 41 Rodzynki Ryż Basmati (brązowy) gotowany Ryż długoziarnisty gotowany Ziarno kukurydzy Ziarna całe żyta 34 Ziemniaki młode 57 Ziarno jęczmienia 25 38 61 57 65 61 60 56 69 25 Produkty o wysokim IG ≥ 70 Produkt Indeks glikemiczny Arbuz 75 Banany dojrzałe 72 Chipsy Chleb - Pieczywo francuskie Chleb biały 90 Chleb pszenny 85 Chrupki pszenne 70 Daktyle suszone 103 Dynia 75 Fasola szparagowa 71 Frytki 95 Glukoza Kasza jaglana, ugotowana 100 95 95 71 Kleik ryżowy 90 Maltoza Marchewka długo gotowana Mąka kukurydziana 110 Miód 87 Płatki kukurydziane Płatki owsiane błyskawiczne Płatki ryżowe 84 Popcorn 72 Proso 70 Ryż biały gotowany 70 Rzepa 72 Ziemniaki gotowane 95 Ziemniaki pieczone 85 Ziemniaki puree 90 Przygotowała: Specjalista ds. żywienia, mgr inż. Paulina Balcerzak, absolwentka Technologii żywności i żywienia człowieka SGGW 26 85 70 85 80 Miasto Nazwa Apteki Ulica Miasto Nazwa Apteki Ulica Aleksandrów Łódzki "Alba" Warszawska 8 Chorzów "W Kauflandzie" 3 Maja 185 Fraszycka 20 Alwernia "Galen" Mickiewicza 15A Cieszyn Apteka Andrychów "Melisa" Targanice ul.Beskidzka 42 Cieszyn "Galen" Liburnia 22 Andrychów "Animar" Lenartowicza 40 Ciężkowice "Millenium" Św.Floriana 9 Babimost Apteka Gagarina 18 Ciężkowice "Centrum" Rynek 34 Baniocha Apteka Puławska 1 Cikowice "Pod Orzechem" Cikowice 213 Baranowo Punkt Apteczny Przemysława 79/210 Czarna Dąbrówka Apteka Czarna Dąbrówka 92 Barcin Apteka Polna 6 Czarnków Pod Orłem pl. Wolności 9 Będzin "W Kauflandzie" 11 Listopada 10 Częstochowa Apteka Nałkowskiej 11 Biała Podlaska w Kauflandzie Al.Jana Pawła II 163 Częstochowa "Salus" P.C.K. 1 Biała Podlaska Centrum Farmaceutyczne Moniuszki 28 Częstochowa Apteka Nowowiejskiego 15 Biała Podlaska "Centuria” Pl.Wolności 26 Częstochowa "Galen" Drogowców 6 Biała Podlaska "Medica" Terebelska 57-65 Daszewice Przy Krzyżu Poznańska 5A Biała Rawska "Beata" Danków 3 Dąbrowa Górnicza "Asklepios" Krasickiego 1 Białobrzegi "Medica" 11-go Listopada 8 Dąbrowa Górnicza "W Kauflandzie" Gustawa Morcinka 2 Białystok "Remedium" Bohat. M.Cassino 5 Dąbrowa Tarnowska Apteka Szpitalna 1 Białystok "Super-Pharm" Miłosza 2 Dębica "Galen" Nagawczyna 245F Białystok Apteka Rodzinna Przejazd 2A/4 Dobrzyca Dobrzycka Koźmińska 19 Białystok "Na Zielonych Wzgórzach" Storczykowa 5 Drawsko Pomorskie Drawska II Obr.Westerplatte 1A Bielsko-Biała "Galen" Warszawska 180 Drezdenko Asklepios Piłsudskiego 38A Błonie Apteka Traugutta 1B Duszniki Wlkp. "Centrum Zdrowia" Świerczewskiego 11 Lotnicza 2 Bobowa Apteka Prywatna Bobowa 18 Elbląg Verbena Bochnia "Pod Białym Orłem" K. Wielkiego 25 Gdańsk Na Matejki Matejki 3 Bojano Bojano Wybickiego 18 Gdańsk Akademia Medyczna nr 2 Dębinki 7 Bolesławiec U Nelli Dolne Młyny 21 Gdańsk Błękitna Obrońców Wybrzeza2 Bolesławiec Rodzinna Staszica 27 Gdańsk Piastowska Piastowska 90E Bolimów "Słoneczna" Łowicka 10 A Gdańsk Na Zaspie Pilotów 3a Braniewo Lek-pol Kościuszki 63 Gdańsk Rodzinna Schuberta 1 Brodnica Pod Lwem Mostowa 5 Gdańsk Zielona Partyzantów 44 Brwinów Apteka Powstańców Warszawy 9 Gdańsk Bratek Jaśkowa Dolina 105 Brzesko Apteka Brzezowiecka 16 Gdańsk Orlik Cieszyńskiego 38-27 Brzezie Apteka Rodzinna Brzezie 79 Gdynia Władysława IV Władysława IV 50 Buk Centrum Kościuszki 45 Gdynia Quercus Świętojańska 37 Bukowno "Geranium" Kolejowa 12 Gdynia Datura Bosmańska 44/1 Bydgoszcz im. Sangera Baczyńskiego 17 Giewartów Punkt Apteczny Parkowa 4 Bydgoszcz Veris 3 Maja 16 Głogów Nova Kościuszki 16A Bydgoszcz Veris Pelplińska 41 Głogów Veris Jedności Robotniczej 2 Bydgoszcz Dr. Max Wojska Polskiego 16 Głogów Farmako Kościuszki 15F Bydgoszcz Super Pharm Jagiellońska 3 Gniew Kociewska Kopernika 8A Bytom Apteka Chrzanowskiego 5 Gniew Im. Klaudiusza Galena Piłsudskiego 17 Witosa 10 Chełm "Stansenpol" Al. Marsz. J. Piłsudskiego 32 Gniew Medical Chełm Apteka Lubelska 36 Gniezno Apteka Cymsa 16 Chełm Apteka Lwowska 24 Gniezno Jagiellońska Os. Jagiellońskie 45 Chęciny "Trzy Wieże" Plac 2-go Czerwca 23 Gniezno Piastowska Roosevelta 69 Chodzież Veris Małachowskiego 2 Gniezno Staromiejska Warszawska 30 Chojna Aspirynka Kościuszki 5 Gniezno Gniezno Bednarski Rynek 2/3 Chojna Rodzinna Piastów 8 Golina Floriańska Strażacka 7 Chorkówka Punkt Apteczny Chorkówka Gorlice Apteka Prywatna Jagiełły 8 27 28 Miasto Nazwa Apteki Ulica Miasto Nazwa Apteki Ulica Góra Lawendowa Pl.Chrobrego 21 Kielce "Herba" Paderewskiego 14 Góra Kalwaria Apteka Prywatna Dominikańska 2/4 Kiernozia Rodzinny Punkt Apteczny Kościuszki 6 Grodzisk Wlkp. Pascal Pow. Chocieszyńskich 17 Kiszkowo Św.Jana Chrzciciela Dworcowa 20 50 lecia KWB 14 Gromnik Punkt Apteczny Krynicka 12 Kleczew Optima 2 Grójec Apteka Koncesyjna nr 1 Armii Krajowej 7 Kłaj Twoja Apteka Kłaj 651 Grójec Apteka Jana Pawła II 26 Kłobuck Veris 11 Listopada 7A Koszalińska 36 Grudziądz Corda Włodka 11 Kołobrzeg Corda Hrubieszów Apteka Prywatna Piłsudskiego 46 Koło Veris Blizna 26 Inowrocław Dr. Max Niepodległości 36 Koło Veris Sienkiewicza 17 Inowrocław Veris Emilii Plater 10 Kołobrzeg Na Ogrodach St.Żółkiewskiego 5 D Inowrocław Veris Świętokrzyska 38 Konin Pini Plus Powstańców Wlkp. 7 Janikowo Veris Dworcowa 9 Konin Dr. Max Spółdzielców 6 Jaraczewo Zdrowie Kolejowa 18 Konin Pini Plus Kazimierza Wielkiego 1 A Jarocin Centrum Wojska Polskiego 44 Konin Veris Sosnowa 9 Jarocin K&T Apteka Pod Zegarem Rynek 14 Konin Optima 3 11 listopada 6 Plac Zamkowy 14 Jarocin Witaminka Wrocławska 9 Konin Optima Jarosław "Aspirynka" Jana Pawła II 21 Konstancin Skolimowska Wojewódzka 16 Jastrzębia Punkt Apteczny Jastrzębia 174 Konstancin - Jeziorna Apteka Warszawska 44 B Jaworzyna Śl. Pod Złotym Wężem Wolności 5 Konstantynów Łódzki Astrum 19 Stycznia 2 Jedlicze Apteka Łukasiewicza 65 Kostrzyń n/Odrą Nowa Wodna 6 Jelenia Góra Dr. Max Al. Jana Pawła 24 Kowale Punkt Apteczny Plac Afrodyty 3 Jelenia Góra Apteka Jana Pawła II 17 Kowalewo Pom. Pod Złotym Jeleniem Pl. Wolnosci 3a Jerzmanowice Apteka Prywatna Jerzmanowice 188a Kowalewo Pom. Mieszczańska 700 Lecia 18/19 Józefów Apteka Gen. W Sikorskiego 7 B Koziegłowy Leśna Os.Leśne 16 Józefów Apteka Graniczna 21 B Koziegłowy Z Sercem Os.Leśne 16B Józefów Apteka M.Skłodowskiej-Curie 14 Kórnik W Rynku Pl.Niepodległości 40 Kalisz Śródmiejska Śródmiejska 32 Kraków Apteka Radomska 36 Kalwaria Zebrzydowska "Twoja Apteka" Jana Pawła II 7 Kraków Danfarm Cybulskiego 2 Kampinos "Marta" Chopina 9 A Kraków Pod Halą Al.Daszyńskiego 3 Karczew Apteka Rynek Zygmunta Starego 9 Kraków Apteka Kobierzyńska 100 Karczew Apteka Warszawska 1 Kraków J&P Machalscy Wójtowska 3 Katowice "Centrum" al. Korfantego 2 Kraków Apteka Prywatna Na Skarpie 27 Dolnych Młynów 3 Katowice "Centrum II" Piotra Skargi 6 Kraków Vademecum Katowice "Familijna" Rolna 30 Kraków Na Stoku Na Stoku 1 Katowice "Medyczna" Kossak-Szczuckiej 41 Kraków Sumifarm Ułanów 29A Katowice "Villa Medica" Ligocka 3a Kraków Sumifarm-Bis Blich 3 Katowice "Super-Pharm" Chorzowska 107 Kraków Super-Pharm Podgórska 34 Kapelanka 56 Katowice Apteka Samsonowicza 17 Kraków Galen Kazimierz Biskupi Punkt Apteczny Golińska 1 Kraków Apteka Prywatna Na Skarpie Kazimierz Panaceum Świerczewskiego 5A Kraków Galen Sieroszewskiego 66 Starowiślna 28 Kielce "Na Stoku" Oś. Na Stoku 113 Kraków Galen Kielce Apteka Źródłowa 20 Kraków Victoria J. Lea 37 Kielce Apteka"Melisa" Władysława Orkana 11 Kraków Optima Królewska 92 Kielce Apteka"Lek" I Maja 56 Kraków Płaszów Płaszowska 63 Kielce Apteka Nowy Świat 36 A Kraków Podgórze Kalwaryjska 48/52 Kielce "Białogon" Fabryczna 3 Kraków Na Skałce Krakowska 19 Kielce Apteka Karczowkowska 20 Kraków Apteka Prywatna Os. Ogrodowe 7 Kielce Apteka"Vita-Med." Żelazna 43 Krzywiń Krzywińska Rynek 9 Miasto Nazwa Apteki Ulica Miasto Nazwa Apteki Ulica Krzyż Wlkp. Veris Plac Zwycięstwa 1 Miejska Górka Górecka Plac Korczaka 4 Książ Wielki Apteka Warszawska 2 Międzychód Tilia Piłsudskiego 49 Kutno Medest Mickiewicza 5 Międzyrzec Podlaski Apteka Pocztowa 6 Kutno Medest II Skłodowskiej 46 Międzyrzec Podlaski Fidelis Żelazna 1 C Kutno Dr. Max Wyszyńskiego 5 Międzyrzecz Aspirynka Os.Centrum 3 Grudowska 3 Kwidzyń Larix Zbożowa 1 Milanówek Apteka Lądek św. Mikołaja Pyzderska 17 Milanówek Apteka Piasta 30 Legionowo Apteka J.Piłsudskiego 20 Miłobądź Medical Pamięci Narodowej 10 Legionowo Centrum Norwida 1 Miłosław św. Jakuba Pl. Wiosny Ludów 22 Legionowo Dr. Max Piłsudskiego 13 Mińsk Mazowiecki Herba 11 Listopada 5 Legnica Medyczne ABC Al.Rzeczypospolitej 116 Mińsk Mazowiecki Dr. Max Piłsudskiego 35 B Legnica Medyczne ABC Chojnowska 81 Mińsk Mazowiecki Apteka Siennicka 1 Legnica Apteka Najśw. Marii Panny 12 Mosina Natura Pl. 20 października 25 Leszno Dr. Max Al. Konstytucji 3 maja 9 Moszczenica Apteka Moszczenica Leszno Leszczyńska Leszczyńskich 43 Nakło Veris Bydgoska 22 Międzychodzka 22c Leszno Apteka Błońska 1a Niechlów Punkt Apteczny Lębork Na Osiedlu Olimpijczyków 11 Niedźwiedź Apteka Prywatna DH"Orkan" Lidzbark Warmiński Centrum Pl.Wolności 6 Niepołomice Niebieska Stefana Batorego 5 Lubin Graviola Mieszka I 14/16 Niepołomice Nova Rynek 15 Lubin Konwalia Jana Pawła II 28 Niepruszewo Punkt Apteczny Starowiejska 16 Lubin Dr. Max Zwierzynieckiego 2 Nowa Wieś Wielka Veris AL.Pokoju 5 a Lubin Leśna Leśna 8 Nowogard Jantar 700 lecia 15 Lubin Osiedlowa Armii Krajowej 35 Nowogrodziec Rumiankowa Lipowa 5 Lublin Dr. Max Lubartowska 77 Nowy Dwór Gd. Nowa Sikorskiego Lublin Galen Orkana 4 Nowy Targ Vita Kopernika 12 Luboń Apteka przy Rynku Jeżyckim Poniatowskiego 24 Nowy Targ Hipokrates Krzywa 14 Luboń Złoty Lek Żabikowska 16 Nowy Targ Apteka Rodzinna Długa 96 Luboń W Przychodni Wschodnia 25 Nowy Tomyśl Remedium Poznańska 22 Lusowo Lusowska Poznańska 6 Oborniki Wlkp. Leśna 25 stycznia 22 Lwówek Śląski Św.Ojca Pio Wittmanna 19 Oborniki Wlkp. Veris Piłsudskiego 41 Aleja 1000-lecia 2B Łąck Punkt Apteczny Gostyńska 4 Olkusz Melisa Łowicz Medest IV 3-go Maja 6 Olszyny Punkt Apteczny Olszyny 549 Łowicz Medest III Kaliska 6 Opalenica Apteka św. Józefa os.Powstańców Wlkp. 28 Łowicz Słoneczko Stanisławskiego 27 Opalenica Centrum Zdrowia Reymonta 14 Łowicz Medest V Tuszewskiej 45 Opole Super-Pharm Krakowska 45/47 Łódź Staromiejska Bojowników Getta Warszaw. 6 Ostrowy Punkt Apteczny Wołodrza 7 Łódź Medest VI Bratysławska 2 A Ostrów Mazowiecka Apteka Jagiellońska 7 Łódź Adonis Długosza 26 Ostrówek Ostrówek Kolejowa 42 Łódź Super-Pharm Jana Karskiego 5 Otwock-Świder Rodzinna Grunwaldzka 13 Łódź Dr. Max Plac Wolności 6 Ozorków Stokrotka Starzyńskiego 8 Łódź Echinacea Rzgowska 198 Ożarów Mazowiecki Apteka Marii Konopnickiej 7 Łódź Rosa Wandurskiego 4 Pakosław Pod Wierzbą Parkowa 9 Łódź Lobelia Zgierska 233 Pakość Veris św. Jana 19 Maków Mazowiecki Apteka Moniuszki 46 Panki Apteka Prywatna 1-go Maja 10 Maków Mazowiecki Przy Rynku Rynek 15a Parkowo Punkt Apteczny Parkowo 99 Masłów Pierwszy Jemioła Jana Pawła II 26 Pasłęk Ogrodowa Ogrodowa 15a Miechów Apteka Szpitalna 3 Pelplin Pod Orłem Mestwina 1 Miechów Apteka Wesoła 4 Piaseczno Pod Różą Fabryczna 32 29 30 Miasto Nazwa Apteki Ulica Miasto Nazwa Apteki Ulica Piaseczno Viola Kauna 31 Poznań Super Pharm Bukowska 156 Piaseczno Nefrytowa Nefrytowa 16 Poznań Verbena Długa 1/2 Piaseczno Przy Wjeździe Puławska 30 Poznań im. A. Mickiewicza Mickiewicza 22 Piastów Apteka Al.1000 lecia 2A Poznań Na Szczepankowie Skibowa 11 Piastów Apteka Harcerska 16 Poznań Alga Tatrzańska 1/5 Piekary Śląskie W Kauflandzie Bytomska 41 Poznań Alga Os. Piastowskie 74 Piła Dr. Max Al.Powstańców Wlkp. 102 Poznań Alga Żabikowska 66 Piła Veris Al.Powstańców Wlkp. 62 Poznań Super Pharm Półwiejska 42 Piła Veris Ludowa 35 Poznań Apteka dla Ciebie Os. Jagiellońskie 121 D Piotrków Kujawski Nowa 1 maja 14 Poznań Apteka dla Ciebie Tomickiego 35 Piotrków Trybunalski Dr. Max Wojska Polskiego 121 Poznań Apteka przy Rynku Jeżyckim Dąbrowskiego 49A Plecka Dąbrowa Punkt Apteczny Plecka Dąbrowa 55 Poznań Rodzinna os. Jagiellońskie 12 Pleszew Apteka Poznańska 125 a Poznań Libra Słowackiego 26/28 Płock Zielony Jar Armii Krajowej 2 Poznań Gronowa Gronowa 61 Płock Nasza Apteka Chemików 7 Poznań Na Gwarnej Gwarna 5/2 Płock Galena Chopina 56 Poznań Poznańska Szamarzewskiego 44/3A Płock Apteka Czwartaków 22 Poznań Duofarm Garbary 51 Płock Apteka Harcerska 89 Poznań Europejska Słowianie Wyspiańskiego 26 Płock Vita Otolińska 8 Poznań Zielona Słowianie Orła Białego 45 Płock Apteka Prywatna Rembielińskiego 6 Poznań "A i B" Słowianie Szarych Szeregów 12 28 Czerwca 1956 144/1 Płock Przy Sienkiewicza Sienkiewicza 32 Poznań Dom Leków Chojnaccy Pniewy Rumiankowa Międzychodzka 22 Poznań Pharmacon Naramowicka 176 Pniewy Pharmacon I Targowa 16 Poznań Rosa Rynek Łazarski 2/1-2 Strzeszyńska 63 Pniewy Św.Wawrzyńca Wawrzyńca 21 Poznań Z Sercem Pobiedziska Veris Królowej Jadwigi 4 Poznań Serdeczna Polna 40 Poddębice Pod Opatrznością Pl. Kościuszki 4 Poznań Bamberska Kościelna 39C/19 Poddębice Aesculap Plac Kościuszki 37 Poznań Przy Matejki Matejki 2 Police Gryfarm Wyszyńskiego 6L Prabuty Pod Lwami Kraszewskiego 4 Police Twoja Apteka Piłsudskiego 2 Prabuty Jabłońskich Daszyńskiego 1a Police Gryfarm Grzybowa 8b Proszowice Na Rogu Krakowska 32 Polkowice Awicenna Browarna 14 Pruchnik Eliksir KS. Bronisława Markiewicza 11A Poznań Kresowa Stróżyńskiego 29 Pruszcz Gd Hipokratesa Chopina 2 Poznań Z Sercem Strzeszyńska 61 Pruszcz Gd Zielna Obrońców Poczty Polskiej20 Poznań Wildecka 28 czerwca 1956 nr 138/140 Pruszków P.W. OJCA PIO 3 Maja 57 Poznań Rosa Rynek Łazarski 7 Pruszków Helenowska Helenowska 20 B Poznań Vitafarm 28 czerwca 1956 nr 151 Pruszków Apteka Prusa 14 Poznań Miodowa Miodowa 4 Przeworsk Apteka Lwowska 6 Poznań Apteka Bukowa 2A Przeworsk Eliksir Krasickiego 5 Poznań Pod Koroną Grochowska 48 Przeworsk Apteka Szpitalna 12 Poznań Kaja Palacza 141/143 Przeworsk Apteka Lwowska 14 Poznań Viola Grunwaldzka 244 Przeźmierowo Apteka Rynkowa 75 c Poznań Złotowska Złotowska 21 Przodkowo Św.Marcina Kartuska 24 Poznań Głogowska Głogowska 18 Przytkowice Punkt Apteczny Przytkowice 605 Poznań Ekofarm Ostatnia 45/1 Pszczółki Medical Sportowa 1 B Poznań Przy Grobli Garbary 52 Puławy Apteka Centrum Farmaceutyczne J.Piłsudskiego 58 Poznań Na Warszawskim Łomżyńska 3 Puławy Apteka w Kauflandzie Lubelska 2H Poznań Alona Potworowskiego 5 Pułtusk Apteka Mickiewicza 29 Poznań Literacka Rzeszowska 1 Puszczykowo W Starym Domu Dworcowa 22 Miasto Nazwa Apteki Ulica Miasto Nazwa Apteki Ulica Puszczykowo Alchemia Kościelna 7 Szamotuły Rodzinna Braci Czeskich 15 Pyzdry św. Jana Pawła II Rynek 1 Szamotuły Panaceum Kościelna 2 Raba Wyżna Apteka Jana III Sobieskiego Szamotuły Pod Zegarem Sportowa 17 Rabka-Zdrój Apteka Poniatowskiego 10 Szczecin Apteka Na Zakolu Chopina 22 Radom Na Żeromskiego Stefana Żeromskiego 22 Szczecin Super Pharm Wyzwolenia 18 Radom Dr. Max Żeromskiego 52 Szczecin Dr. Max Struga 29 Radziejowice Remedium Słoneczna 2A Szczecin Dr. Max Wyszyńskiego 20 Radziejów Przy Dworcu Brzeska 28 Szczecinek Nova Centrum Boh.Warszawy 43 Rakoniewice Rodzinna Powstańców Wlkp. 23 Szczecinek Na Schodkach Kard.Stefana Wyszyńskiego 18 Rawa Mazowiecka Eskulap Konstytucji 3 Maja 18 Sztum Medicus Morawskiego 1 Rawa Mazowiecka Verbena Krakowska 9 Szubin Veris Ogrodowa 3 Rawicz Lawendowa Rynek 36 Ścinawa Panaceum Jagiełły 2 Rawicz Lawendowa Westerplatte 1 Ścinawa Lawendowa Rynek 13 Rejowiec Apteka Prywatna Kościuszki 118 Świdnica W Przychodni Zamenhofa 47 Rejowiec Fabryczny Nowa Parkowa 3 Świdnik Apteka "Przy Fontannie" Kard.S.Wyszyńskiego 6 Rogalinek Macierzanka Mostowa 10 Świecie im. prof.. J. Muszyńskiego Wyszyńskiego 15 Rogowo Rynkowa Pl. Powstańców Wlkp. 23 Tarnowo Podgórne Pod Orłem Sportowa 1 Rogoźno Pod Orłem Wielka Poznańska 1 Tarnowskie Góry Apteka Rodzinna Legionów 3 Rumia Vita Okrzei 37a Tokarnia Apteka"Maria" Tokarnia 400 Rumia Kaszubska Pl. Kaszubski 5 Toruń Corda Łyskowskiego 8 Rumia Flos Derdowskiego 23a Toruń Corda Śląskiego 7 Ryglice Apteka Ryglice 28 Toruń Super Pharm Czerwona Droga 1/6 Rzepin Galenika Słubicka 1 A Toruń Corda Mickiewicza 79 Sędziszów Apteka Leśna 7 Toruń Dr. Max Szosa Bydgoska 26 Przemysłowa 1 Siedliska Punkt Apteczny Siedliska 198 Trawniki Apteka "Nowa" Siemianowice Śląskie Śląska Powstańców 16 Turze Medical Parkowa 12 Siemianowice Śląskie Śląska Kościelna 39 Wadowice Apteka Kopernika 10 Sieniawa Pastylka Kościuszki 12 Wałbrzych Dr. Max Długa 4B Sieraków Salix Chrobrego 12 Warszawa Apteka "Dr. Max' Al. Niepodległości 124 Skawina Panaceum Głowackiego 7 Warszawa Apteka Al.Stanów Zjednoczonych 26A Skawina Apteka Ks. J. Popiełuszki 8 Skierniewice Słoneczna Słoneczna 15 Warszawa Apteka Al.Gen.A.Chruściela "Montera" 37/39 Skwierzyna Zdrowie Rynek 2 Warszawa Apteka "ONZ" Al. Jana Pawła II 15 Sławno Pogodna W.Witosa 13D Warszawa Apteka "Beata" Al.Jana Pawła II 52/54 Słupca Veris Berlinga 15 Warszawa Apteka "Super-Pharm" Al.Jana Pawła II 82 Smętowo Graniczne Zdrowie Kociewska 5 Warszawa Apteka "Super-Pharm" Al.Jerozolimskie 179 Sochaczew Serduszko Al.600 Lecia 9 Warszawa Apteka "Beata" Al.Solidarności 149 Sochaczew Serduszko Batalionów Chłopskich 3/7 Warszawa "Apteka Słoneczna" Al. Wojska Polskiego 58 Sochaczew Remedium Chodakowska 23 Warszawa Apteka "Na Banacha" Banacha 1 Sochaczew Vita Gawłowska 3 Warszawa Apteka "Gawa" Batuty 1 A Sopot Brodwino Cieszynskiego22 Warszawa Apteka "Służewiecka' Bełdan 2 Sopot Vitalis Armii Krajowej 114 Warszawa Apteka "Hibiskus 2" Braci Wagów 2 Stalowa Wola W Tesco Przemysłowa 2B Warszawa Apteka "Przy Megasam" Broniewskiego 65 Staniatka Apteka Prywatna"Ema" Staniątka 488 Warszawa Apteka "Herba" Chłodna 20 Stara Iwiczna Apteka Powst.Warszawy 29 Warszawa Apteka "Euro Pharm" Cieszkowskiego 1/3 Stara Iwiczna Apteka Powstańców Warszawy 29 Warszawa Apteka "Przy Baśniowej" Częstochowska 11/15 Strzelno Veris Raj 2 Warszawa Apteka "Gawa" Duracza 6 Swarzędz Zamkowa Zamkowa 17C Warszawa Apteka "Skorosze" Dzieci Warszawy 29 lok. 9 31 32 Miasto Nazwa Apteki Ulica Miasto Nazwa Apteki Ulica Warszawa Apteka Elektoralna 24 Wolsztyn Eskulap Słodowa 9 Warszawa Przy Szembeka Grochowska 128 Wolsztyn Apteka Garbarska 10/13 Warszawa Na Olszynce Grochowska 18 Wołomin Apteka Mickiewicza 12 Warszawa Apteka Grójecka 76 Wołomin Dr. Max Wileńska 61 A Warszawa Grzybowska Grzybowska 34 Wołów W Wołowie Piłsudskiego 34 Warszawa Panaceum Kijowska 1 Wrocław Super Pharm Czekoladowa 9 Warszawa Hibiskus Kondratowicza 37 Wrocław Super Pharm Oławska 13 Warszawa Apteka Kondratowicza 8 Wrocław Krynicka Krynicka 33/35 Warszawa Apteka Kredytowa 5 Wrocław O. K. Powst.Śląskich 143 Warszawa Apteka Lanciego 11 Wrocław Dr. Max Jedności Narodowej 64/1A Warszawa Hetmańska Lentza 35 Wrocław Super Pharm Legnicka 58 Warszawa Hibiskus Malczewskiego 52 Wrocław Św.Macieja Pl.Św.Macieja 9 Warszawa Przy Meksykańskiej Meksykańska 8/20 Wrocław Super Pharm Krzywoustego 110 Warszawa Remedium Międzyborska 60 lok.62 Wrocław Apt. Dworzec Główny Piłsudskiego 105 Warszawa Pod Cedrami Mokotowska 54 Wronki Pharmacon Os.Borek 10E Warszawa Apteka Myśliborska 104 Warszawa Apteka Nowolipie 18 Warszawa Apteka Nowowiejska 10 Września Dr. Max Miłosławska 10 Warszawa Super-Pharm Ostrobramska 75C Wyszków Apteka Centralna 10 Warszawa Apteka Pasaż Ursynowski 7 Wyszków Apteka Prosta 2 A Warszawa Przy Pięknej Piękna 7/9 Zabrodzie Punkt Apteczny Zielona 8 Warszawa Mirowska PL.Mirowski 1 Zagórów Familijna Pyzderska 6A Warszawa Mirowska 24 PL.Mirowski 1 I/Z Zamość Apteka Słoneczna Al. Jana Pawła II 21a Warszawa Popularna Popularna 58 Zamość Apteka przy Grodzkiej Grodzka 2 Warszawa Porada Potockich 111 Zbąszyń Remedia 17 stycznia 59 Warszawa W Pasażu Powstańców Śląskich 106D Zblewo Pod Lipami Główna 31 a Warszawa Gawa Pruszkowska 29 B Zduńska Wola Duo-Pharm Szadkowska 26 Drewnowskiego 4 Warszawa Apteka Puławska 23/25 Zegrze Północne Apteka Warszawa Apteka Prywatna Rynek Starego Miasta 17/19 Zgierz Apteka Gałczyńskiego 34 Warszawa Apteka Sobieskiego 102 A Zgorzelec Dr. Max Armii Krajowej 29 Warszawa Mewik Sobieskiego 74/78 Zgorzelec Centralna Tuwima 35a Warszawa Apteka Szczęśliwicka 33 Zgorzelec W Przychodni Warszawska 30 Warszawa Apteka Świętokrzyska 20 Zgorzelec Cito Daszyńskiego 75 A Warszawa Apteka Wałbrzyska 11 Zgorzelec U Nelli Lubańska 27A Warszawa Apteka Waszyngtona 2 A Zielona Góra Hygea Wyszyńskiego 32d/10 Sulechowska 1 Warszawa Super-Pharm Wołoska 12 Zielona Góra Panax Warszawa Przy Kamionku Zbaraska 5 A Zielona Góra Dr. Max M.Reja 3 Warszawa Super-Pharm Złota 59/019 Zielona Wieś Punkt Apteczny Zielona Wieś 91 Warszawa Apteka Zwycięzców 42 Ziębice Pod Orłem Rynek 33 Warszawa Apteka Żelazna 99 Ziębice Apteka Prywatna Stolarska 3 Warszawa-Falenica Apteka Młoda 9 Złotoryja Pod Arniką pl.Jana Matejki 11 Warszawa-Wesoła Apteka Wspólna 3 Żnin Panaceum 700 lecia 32 Warszawa-Włochy Lwowska Świerszcza 2a Żychlin Punkt Apteczny "Bursztyn" Os. Słoneczne 77 Wejherowo W Pastorówce Sobieskiego 237 Żychlin Apteka Łąkowa 3 A Wejherowo Nova Jagalskiego 10 Żyrardów Apteka Księdza Witenberga 3 Wieliczka Agmar Szpunara 17 Żyrardów Apteka Limanowskiego 49 A Włocławek Dr. Max Pułaskiego 18 Żyrardów Apteka Okrzei 16 Polskie Stowarzyszenie Diabetyków www.centrumdiabetyka.com.pl Redakcja i wydawca: PHOENIX Pharma Polska Sp. z o o. Dział Marketingu Kontakt w sprawie reklamy: [email protected]
