INFORMATOR DIABETYKA dla

advertisement
wiosna 2009
INFORMATOR
dla
DIABETYKA
nr
24
czyli co o cukrzycy trzeba wiedzieć gdy, chorujesz Ty lub ktoś z Twoich najbliższych
Choroba podła
w swej słodkości
dr n. med. Bogumił Kiss
Polskie Stowarzyszenie Diabetyków
Spis treści:
Choroba podła w swej słodkości ...................................................................2
Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 ............................................................2
Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe ...........................................3
Co jabłko i gruszka ma do cukrzycy? ........................................................3
Gonić króliczka .....................................................................................................4
Zdefektowany metabolizm .............................................................................4
Badania przesiewowe ........................................................................................5
Badania osób podejrzanych o zachorowanie na cukrzycę ....................6
Objawy w cukrzycy .........................................................................................14
Powikłania cukrzycy ........................................................................................15
Leczenie cukrzycy typu 2 .............................................................................18
Algorytm postępowania z pacjentami,
u których niedawno rozpoznano cukrzycę typu 2 ...............................21
Test ryzyka cukrzycy ......................................................................................22
Tabele indeksów glikemicznych .................................................................24
Lista Aptek przyjaznych diabetykom .........................................................28
Redakcja i wydawca: PHOENIX Pharma Polska Sp. z o o. Dział Marketingu
e-mail: [email protected]
1
Choroba podła
w swej słodkości
dr n. med. Bogumił Kiss,
NZOZ „Na Swobodnej” w Białymstoku, specjalista chorób dzieci,
specjalista medycyny rodzinnej
Cukrzyca to liczna grupa chorób i zaburzeń metabolicznych o odrębnej
etiologii, które charakteryzują się patologiczną hiperglikemią oraz
powstawaniem zwyrodnieniowych zmian w narządach – powikłań
długotrwałej cukrzycy (wg propozycji prof.: Jana Tatonia, Anny Czech,
Małgorzaty Bernas)
Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2
Wyróżniono szereg czynników ryzyka powstawania cukrzycy typu 2 spośród
których do najważniejszych zalicza się: obecność probanda w rodzinie (czyli krewniaka z cukrzycą), starszy wiek, przejadanie się, stosowanie diety z niewielką ilością błonnika, mała aktywność fizyczna, siedzący tryb życia (zwłaszcza
przed komputerem), skurczowe nadciśnienie tętnicze krwi, wysokie stężenie
cholesterolu, przebycie cukrzycy ciężarnych, palenie papierosów.
2
Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe
Wśród przyczyn cukrzycy typu 2 podstawowe znaczenie posiadają
uwarunkowania genetyczne i środowiskowe, często współistniejące
ze sobą. Jest to choroba uwarunkowana wielogenowo (typ 1 i 2), a na
jej powstanie mają wpływ mutacje wielu genów, w odróżnieniu od
monogenowych. Około 50% osób genetycznie naznaczonych przez
swoich przodków (wspomnianych wyżej probandów) i zły los, czyli z tzw.
genotypem diabetogennym, miewa skąpe symptomy tej choroby lub
w ogóle nie ma żadnych dolegliwości przez wiele lat.
Szczególną rolę odgrywa otyłość brzuszna (zwiększająca nawet
trzykrotnie ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2) oraz niewielka aktywność
fizyczna. Okazuje się, że prawdopodobieństwo pojawienia się tego typu
cukrzycy wzrasta w miarę zwiększania się wskaźnika masy ciała (BMI Body Mass Index), stosunku obwodu talii i bioder (WHR: waist-hip ratio)
oraz obwodu talii. Niesamowite, że otyły jegomość chorujący na tę postać
cukrzycy żegna się z doczesnym światem pięć razy częściej niż mężczyzna
o normalnej wadze, ale cóż to wobec 7-krotnie częstszego ryzyka śmierci
otyłych kobiet w podobnych okolicznościach.
Co jabłko i gruszka ma do cukrzycy?
Wysokie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 dotyczy głównie osób
z otyłością brzuszną, zwaną centralną (aneroidalną), określaną
również z racji owocowego podobieństwa, jako
typ jabłka. Wynika to ze stosunku obwodu talii
i bioder (czyli VHR: waist-hip ratio). U kobiet
z taką otyłością ów niebezpieczny wskaźnik
jest równy lub większy od wartości 0,85,
a u mężczyzn wyższy niż jeden (> 1). W celu
stwierdzenia otyłości o typie owego jabłka
u niecierpliwych pacjentów wystarczyć może zwykły
pomiar obwodu pasa, wynoszący u kobiet powyżej 88 cm, a u mężczyzn
- powyżej 102 cm.
3
Nieco mniejsze znaczenie w ocenie cukrzycowego ryzyka posiada
wskaźnik VHR u ludzi z otyłością pośladkowo – udową (gynoidalną) typu
gruszka. U kobiet ów wskaźnik jest mniejszy niż wartość 0,85, a u mężczyzn
- poniżej jeden (< 1).
Gonić króliczka
Niektóre choroby sprzyjają rozwojowi cukrzycy. Należą do nich
schorzenia wewnątrzwydzielniczej części trzustki, zwłaszcza w przebiegu
mukowiscydozy, zapaleń i nowotworów oraz po urazach tego narządu.
Przyczyną bywają także: zespół Cushinga (z nadmierną otyłością),
guz chromochłonny nadnerczy, nadczynność tarczycy, akromegalia
(z szalejącym hormonem wzrostu), choroby o immunologicznym
podłożu oraz schorzenia genetyczne, jak: zespół Klinefeltera, PraderaWillego, porfiria czy pląsawica Huntingtona. Nie bez winy są również
zakażenia, chociażby wirus cytomegalii czy różyczki wrodzonej. Coraz
częstsze są doniesienia o różnorodnych lekach również mających
niewątpliwy współudział w powstaniu cukrzycy. Dotyczy to szczególnie
glukokortykoidów, hormonów tarczycy, β-mimetyków, tiazydów,
diazoksydu, α-interferonu czy fenytoiny.
Zdefektowany metabolizm
Cukrzyca typu 2 obecna u 90 – 95% wszystkich obciążonych tym schorzeniem jest skutkiem dwóch podstawowych defektów metabolicznych.
Należy do nich upośledzone wydzielanie insuliny przez komórki β wysepek
Langerhansa trzustki oraz spadek wrażliwości na ów hormon w mięśniach
szkieletowych, sercu, wątrobie tkance tłuszczowej (tzw. insulinooporność
obwodowa). Rozwój cukrzycy jest właśnie warunkowany wzrastającą insulinoopornością, wyprzedzającą zwykle o wiele lat wystąpienie jawnej cukrzycy. W takich okolicznościach początkowo trzustka pracuje pełną parą
by sprostać zwiększonej produkcji insuliny „do walki” z cukrem, jako, że
wspomniane tkanki coraz słabiej na nią reagują. Jednak po pewnym czasie trzustka nie daje rady i już nie potrafi sprostać coraz większym żąda4
niom organizmu o następne porcje inuliny. I to właśnie wtedy dochodzi do
zwiększonej zawartości glukozy we krwi, czyli, tzw. hiperglikemii, co wcale
nie oznacza, że taki człowiek od razu będzie wiedział, że w jego organizmie
dzieją się tak przedziwne historie. O przecukrzeniu we krwi pacjent zwykle dowiaduje się podczas przypadkowo wykonywanych badań, bowiem
objawy choroby są dostrzegane najczęściej po dłuższym czasie, a zbyt
często niestety nawet już w fazie powikłań. Tak więc moment rozpoznania
u ponad połowy pacjentów jest o wiele późniejszy niż początek choroby,
a późne objawy cukrzycy typu 2 lub niestety jej powikłania bywają zwykle pierwszymi dostrzeżonymi przez lekarza czy samego pacjenta. W takich
okolicznościach absolutnie nieodzowne są badania przesiewowe.
Badania przesiewowe
Badania w kierunku cukrzycy typu 2 należy przeprowadzić:
•U każdej osoby po 45- tym roku życia, co 3 lata przy braku czynników ryzyka;
Ponadto niezależnie od wieku badanie to należy wykonać:
•Co roku u osób z następujących grup ryzyka:
o nadwaga lub otyłość: wskaźnik masy ciała - BMI (Body Mass Index) > 25;
o cukrzyca w rodzinie (rodzice, rodzeństwo);
o mała aktywność fizyczna;
o IFG lub IGT czyli stan przedcukrzycowy wywiadzie:
IFG (Impaired Fasting Glucose) - nieprawidłowa glikemia na czczo:
100 – 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
IGT (Impaired Glucose Tolerance) - nieprawidlowa tolerancja glukozy
(glikemia 2 godziny po wykonaniu OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) czyli
testu doustnego obciążenia glukozą: 140 – 200 mg/dl (7,8-11 mmol/l).
o przebyta cukrzyca ciężarnych lub urodzenie dziecka
powyżej o masie > 4,0 kg;
o zespół policystycznych jajników;
o nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza skurczowe);
o dyslipidemia:
stężenie HDL-cholesterolu (to ten przyjazny człowiekowi) < 40 mg/dl;
i/lub trójglicerydów > 250 mg/dl;
o choroba układu sercowo-naczyniowego.
5
Badania osób podejrzanych o zachorowanie na cukrzycę
• Oznaczanie zawartości glukozy we krwi na czczo i po posiłkach
• Oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c)
• Test na wykrycie obecności glukozy w moczu
• Badanie moczu i osocza krwi pod kątem obecności ciał ketonowych
• Krzywa cukrowa (OGTT - test doustnego obciążenia glukozą)
• Badanie krwi w celu wykrycia ewentualnej obecności przeciwciał
przeciwjądrowych (w przypadku cukrzycy NOBO)
• Reakcja pacjenta na podanie insuliny
o
Ocena zawartości glukozy we krwi (glikemii)
Głównym symptomem cukrzycy jest podwyższenie zawartości
glukozy we krwi. W zależności od zaawansowania choroby może
ono występować po zjedzeniu węglowodanów (cukrów) lub
niezależnie od ich podaży. Zawartość cukru we krwi (glikemię)
podaje się w miligramach na 100 ml krwi (mg%, obecnie w mg/dl)
lub w milimolach na litr (mmol/l); związek między nimi określany
jest wzorem [mmol/l] x 18 = mg% (mg/dl). Warto wiedzieć, że
miarodajnym wynikiem przesądzającym o rozpoznaniu cukrzycy
jest ocena stężenia glukozy we krwi żylnej (!), a nie włośniczkowej
pobranej z palca czyli tej ocenianej w glukometrze!!!
Przygotowanie do obiektywnej oceny glikemii przy pomocy glukometru wymaga spełnienia kilku zasad:
- ciepłe palce pacjenta przed ukłuciem;
- nie ma potrzeby odkażania spirytusem skóry palca;
- należy nakłuwać boczne części opuszki.
Zawartość (stężenie) glukozy we krwi, tzw. glikemię oznaczać
można na czczo, przypadkowo (przygodnie) lub po jedzeniu
(poposiłkowo):
6
Glikemia na czczo:
- to zawartość glukozy oznaczona co najmniej po 8 godzinach od zjedzenia posiłku, wypicia płynów (z wyjątkiem czystej wody) i przyjęcia leków;
zwykle między godziną 800 a 900 rano.
Glikemia przygodna:
- to stężenie glukozy określane o dowolnej porze dnia, niezależnie od
pory ostatnio spożywanego posiłku. Znajduje zastosowanie jako pierwszy etap w badaniu przesiewowym w kierunku cukrzycy typu 2 i cukrzycy
ciężarnych.
Glikemia poposiłkowa:
- określa zawartość glukozy ocenianą 1- 2 godziny po posiłku. Nadmiar
cukru we krwi po jedzeniu (tzw. hiperglikemia poposiłkowa) stanowi najwcześniejsze zaburzenie metaboliczne w cukrzycy typu 2 i sprzyja wzrostowi stężenia HbA1c (hemoglobiny glikowanej) oraz niestety rozwojowi
powikłań cukrzycy. Kontrola owej hiperglikemii jest przydatna dla uzyskania optymalnego wyniku leczenia cukrzycy typu 2. Podczas samokontroli
w takich okolicznościach norma glikemii wynosi 70 – 135 mg/dl (3,9 – 7,5
mmol/l).
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) w 2007 roku, zaleciło
następujące określenia odnośnie stężenia glukozy w osoczu krwi
żylnej - w oparciu o ustalenia norm wartości według
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO - World Health
Organization):
• Prawidłowa glikemia (stężenie glukozy w osoczu krwi)
na czczo
o 60 – 99 mg/dl (3,4 – 5,5 mmol/l);
• Nieprawidłowa glikemia na czczo
o 100 – 125 mg/dl (5,6 – 8,4);
7
• Nieprawidłowa test tolerancji glukozy
o Wartości glikemii 140 - 199 mg/dl
(7,8 – 11 mmol/l) stwierdzone
2 godziny po doustnym obciążeniu podaniu glukozy – test tolerancji
glukozy;
• Stan przedcukrzycowy
o Nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja
glukozy.
• Cukrzyca
o Objawy hiperglikemii ze stwierdzoną jednocześnie glikemią:
> 200 mg/dl (11,1 mmol/l);
o lub dwukrotnie glikemia na czczo: > 126 mg/dl (7,0 mmol/l);
o lub glikemia w 2 godziny po obciążeniu glukozy (test tolerancji
glukozy): >200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Ryzyko powstania cukrzycy typu 2 u ludzi z upośledzeniem tolerancji
glukozy (IGT - Impaired Glucose Tolerance), zmniejsza się pod wpływem
diety odchudzającej i treningu fizycznego. Zmniejszenie indeksu BMI
o więcej niż 10% znacznie ułatwia metaboliczną kontrolę cukrzycy typu
2. Natomiast nieprawdą jest, że tak często ostatnio stosowane leki hamujące łaknienie są pomocne w redukcji indeksu BMI u osób z tą postacią
cukrzycy!!!
o
Ocena stężenia glikowanej hemoglobiny
Bardzo dobrym wskaźnikiem wyrównania cukrzycy jest ocena zawartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Kontrola stężenia cukru we krwi
jest oceną w danym momencie, natomiast test HbA1c pokazuje średnią
wartość cukru we krwi na przestrzeni ostatnich 2 – 3 miesięcy, z czego
największy wpływ mają ostatnie dwa tygodnie.
Poniższe liczby obrazują jakiej wartości stężenia glukozy we krwi w okresie 6 tygodni odpowiadają poszczególne wyniki HbA1c. Dane sugerują
średnią wartość glikemii we wcześniejszych 6 tygodniach (wg: Tatoń J.,
Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2008)
8
Zawartość hemoglobiny glikowanej HbA1c (w %)
Stężenie glukozy we krwi (mg/dl)
< 6,5
<100
6,5 – 7,0
100 - 120
7,0 – 7,5
120 - 140
7,5 – 8,0
140 - 160
8,0 – 8,5
160 - 180
Wartość HbA1c przy diagnozie ma znaczenie jedynie pomocnicze, u chorych
używa się jej natomiast jako wskaźnika skuteczności terapii (z zastrzeżeniem, że
odzwierciedla średnią glikemię), przyjmując zwykle za oznakę dobrej kontroli
glikemii HbA1c poniżej 7% lub 6,5%. Chorzy utrzymujący niską HbA1c mają
rzadziej powikłania cukrzycy. Zbyt niska wartość HbA1c sugeruje częste hipoglikemię (niedocukrzenie). Poziom HbA1c danej osoby nie zmieni się znacząco
w przeciągu kilku dni.
Interpretacja wyników oznaczania glikowanej hemoglobiny (HbA1c)
(wg: Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2008)
Zawartość HbA1c
(w procentach całkowitej ilości
hemoglobiny we krwi)
Interpretacja wyników
< 5,0
osoba zdrowa (bez cukrzycy)
< 6,1
osoba z cukrzycą
– bardzo dobre leczenie
6,1 – 7,5
leczenie dostateczne
- do poprawy
7,6 – 9,0
leczenie niedostateczne
– do pilnej poprawy
9,1 – 12,0
leczenie bardzo zaniedbane
– pilna konieczność zmiany
systemu leczenia
> 12,1
leczenie wyjątkowo zaniedbane
9
Wyniki testu HbA1c mogą być mylące w przypadku, jeżeli trwałość erytrocytów zostaje przedłużona lub zredukowana. Dotyczy to niektórych
chorób mogących wywołać błędnie podwyższony wynik (np. w niedokrwistościach) lub obniżony (w przypadku hemolizy).
o
Ocena stężenia glukozy w moczu
U zdrowego człowieka w moczu nie powinno być domieszki cukru,
jego obecność oznacza nadmiar cukru we krwi. Dzieje się tak, gdy stężenie glukozy we krwi przekroczy 180 mg/dl (10 mmol/l) co oznacza,
że przekroczony jest, tzw. próg nerkowy. W takiej sytuacji każdy pacjent
może się o tym dowiedzieć przy pomocy testu w postaci stosownego paska. Ale ów próg nie jest jednakowy u wszystkich, nawet zdrowych ludzi
zależąc od wieku oraz u pacjentów z zaatakowanymi nerkami przez proces cukrzycowy. Badanie to może być natomiast przydatne do ustalenia
całkowitej i wyrażonej w gramach utraty glukozy z moczem w dłuższych
okresach czasu, np. 6-, 12- czy 24 godzinnych.
o
Krzywa cukrowa (OGTT - test doustnego obciążenia glukozą)
Trzy dni przed wykonaniem testu badany powinien stosować
zwykłą dietę (bez ograniczeń), zawierającą odpowiednią ilość
węglowodanów (> 150 g/dobę);
Pacjent w okresie owych 3 dni przed badaniem musi unikać
stresów i większych wysiłków fizycznych;
Należy ustalić czy chory nie przyjmuje leków o działaniu
hiperglikemizującym, np. β-blokerów, kortykosteroidów czy
tiazydów;
Od północy przed rannym badaniem pacjent nie powinien jeść,
pić (z wyjątkiem czystej wody) ani przyjmować leków;
Wykonanie testu:
Zawartość glukozy w osoczu krwi żylnej oznacza się dwukrotnie, a niekiedy trzykrotnie: przed wypiciem w okresie
3 - 5 minut przygotowanego cukru (75 glukozy w 300 ml
wody), po 1 i 2 godzinach;
10
Wspomniany napój można schłodzić lub dodać nieco soku z cytryny;
W trakcie owego testu nie wolno wykonywać wysiłków fizycznych
ani palić tytoniu.
Interpretacja glikemii w 2 godziny po doustnym podaniu 75,0 g
glukozy:
Prawidłowa tolerancja glukozy: wartości:
< 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l);
Upośledzenie tolerancji glukozy: wartości: równe lub wyższe od
140 mg/dl (równe lub wyższe od 7,8 mmol/l) do wartości: < 200
mg/dl (< 11,1 mmol/l);
Gdy w 120 minucie OGTT glikemia jest równa lub wyższa od
wartości: 200 mg/dl (11,1 mmol/l) rozpoznajemy cukrzycę
(badanie należy wykonać dwukrotnie!!!).
Zespół metaboliczny
Do rozpoznania tego zespołu traktowanego obecnie jako specjalnego podtypu cukrzycy typu 2, stosowanych jest wiele sposobów, z których
najbardziej przydatne wydają się być kryteria NCEP ATP III ((National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). CI tak do rozpoznania wystarcza wykazanie 3 z 5 czynników:
• Obwód w talii, który jest z reguły pierwszym krokiem niezbędnym
do stwierdzenia tzw. otyłości centralnej:
o > 102 cm u mężczyzn;
o > 88 cm u kobiet.
• Stężenie trójglicerydów powyżej 150 mg/dl;
• Stężenie cholesterolu HDL:
o < 40 mg/dl u mężczyzn;
o < 50 mg/dl u kobiet.
• Ciśnienie tętnicze krwi: > 130/85 mmHg.
• Stężenie glukozy na czczo > 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
W cukrzycy typu 2 obserwuje się oporność na insulinę, co jest jedną
z charakterystycznych cech zespołu metabolicznego.
11
JesteÊmy tu dla Ciebie
Infolinia 0 801 379 799*
Dzia∏ Obs∏ugi Klienta Abbott Diabetes Care
Serwis gwarancyjny glukometrów
Szkolenia z obs∏ugi glukometrów firmy Abbott
Dost´p do materia∏ów edukacyjnych
JesteÊmy do Paƒstwa dyspozycji od poniedzia∏ku do piàtku w godz. 8.00 - 17.00.
Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o.
Abbott Diabetes Care
ul. Post´pu 18A, 02-676 Warszawa
tel.: 0-22 606 10 33-34, 75 lub 606 13 61
e-mail: [email protected]
www.abbott-diabetes-care.pl
12
*(od 8.00 do 17.00 w dni powszednie, op∏ata wg taryfy lokalnej)
Objawy w cukrzycy
Objawy w cukrzycy typu 1 powstają nagle w przeciwieństwie do typu
2, w którym pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych dolegliwości
pomimo trwającego już procesu chorobowego. Dopiero przypadkowe
z reguły badanie stężenia cukru we krwi uświadamia choremu już człowiekowi o istniejącym poważnym zagrożeniu własnego zdrowia, w postaci powikłań. Zwykle cukrzycy typu 2 towarzyszy nadmierna masa ciała,
w przeciwieństwie do typu 1 gdzie pacjenci często mają niedowagę. Przebieg cukrzycy typu 2 jest stabilny, a stężenie insuliny w osoczu krwi jest
wysokie, prawidłowe lub obniżone; w typie 1 niestabilnej - niskie, niekiedy sięgające zera.
Porównanie objawów wynikających z cukrzycy typu 1 i 2
Objawy:
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
bardzo często
wcale, rzadko,
niewielkie
często
dość często
bardzo często
wcale lub rzadko
dość często
często

bakteryjne zmiany na skórze
rzadko
często

grzybica skóry i/lub błon
śluzowych
rzadko
często
u 70% pacjentów
zmienne
mikroangiopatie,
najczęściej
makroangiopatie

nadmierne pragnienie

nadmierne łaknienie

częste oddawanie moczu
(wielomocz)

powiększenie wątroby
(stłuszczenie)

zmiany w naczyniach
krwionośnych (angiopatie)
ciąg dalszy tabeli na str. 14
13

neuropatie

ketonuria, kwasica ketonowa
u 70% diabetyków
rzadziej
często
rzadko
Z powodu braku insuliny, glukoza znajdująca się we krwi nie może dostać
się do tkanek, w których mogłaby być zużyta. W związku z tym organizm
„głoduje”, pomimo normalnej podaży pożywienia. Nie dziwi więc zmęczenie i senność pacjenta, poczucie dużego głodu i utrata masy ciała. Organizm nie mogący korzystać z cukru jako składnika odżywczego, zaczyna zużywać w celu odżywiania duże ilości tłuszczów. W wyniku rozpadu
tłuszczów powstają ciała ketonowe, które pojawiają się we krwi (ketoza),
a później w moczu (ketonuria), a oddech może nabrać zapachu acetonu
Z ostatnich badań wynika, że zmniejszone wytwarzanie tlenku azotu
(NO) przez śródbłonek naczyń krwionośnych spotykany w nadciśnieniu
tętniczym i w cukrzycy może mieć pewien wpływ na dysfunkcję reakcji
seksualnych.
Powikłania cukrzycy
• Ostre powikłania
o Kwasica ketonowa (DKA – Diabetic Ketoacidosis) to niebezpieczne
powikłanie i stan bezpośrednio zagrażający życiu. Brak insuliny
powoduje rozkładanie tłuszczów i związanego z nim powstawania
ciał ketonowych, które przechodzą do krwi i moczu chorego. Wśród
objawów dominuje odwodnienie, głęboki i szybki oddech (oddech
Kussmaula, często o zapachu acetonu), często ból brzucha, senność.
Kwasica ketonowa może doprowadzić do wstrząsu i śpiączki. Szybkie
podjęcie leczenia zwykle zapewnia pełne wyleczenie. Zwykle zdarza
się chorym na cukrzycę typu 1, wskutek całkowitego braku insuliny.
o Nieketonowy stan hiperosmolarny lub kwasica hiperosmotyczna
– występuje stosunkowo rzadko, dotyczy zwykle starszych osób
chorujących na cukrzycę typu 2. Wysokie stężenie glukozy we
krwi powoduje osmotyczną utratę wody z komórek i dalej utratę
14
wody wydalanej z glukozą w moczu. Jeśli braki płynów nie są
uzupełniane, prowadzi to do skrajnego odwodnienia i braku
równowagi elektrolitowej. Postępowanie zaburzeń świadomości
może doprowadzić do śpiączki. We krwi chorych stwierdza się bardzo
wysokie stężenie glukozy bez rozwoju kwasicy ketonowej. Rokowanie
jest bardzo poważne niekorzystne.
o Hipoglikemia to także bardzo niebezpieczny stan i grozi chorym leczącym się insuliną lub doustnymi środkami zwiększającymi wydzielanie insuliny. Zwykle pojawia się po przyjęciu niewłaściwej dawki leku,
nieprzyjmowaniu pokarmów lub niestrawieniu posiłku, wraz z którym
lek był przyjmowany, a także po wysiłku fizycznym, którego nie zrekompensowano odpowiednią dawką glukozy w jedzeniu lub zmniejszeniem dawki leku. Zbyt niskie stężenie glukozy we krwi może objawić się u chorego potami, niepokojem, pobudzeniem, dreszczami,
głodem. W krańcowych przypadkach może dojść do utraty świadomości, śpiączki lub drgawek. Osoby chore na cukrzycę zwykle rozpoznają wcześnie objawy hipoglikemii i mogą jej skutecznie zapobiegać
zjadając lub wypijając odpowiednik (cukierki, cukier, słodki napój).
Jeśli chory nie jest w stanie przyjąć glukozy doustnie, należy podać
domięśniowo glukagon (osoby chore zwykle mają podręczny zestaw
z glukagonem), który powoduje uwolnienie glukozy z zapasów glikogenu w wątrobie. Ten sposób nie jest skuteczny, gdy glikogen został
już wcześniej zużyty (np. wcześniejszym zastosowaniem glukagonu).
• Przewlekłe powikłania
o Wiele lat trwająca cukrzyca prowadzi do wielu groźnych powikłań,
które dotyczą różnych narządów. Ryzyko wystąpienia i postęp przewlekłych powikłań zależą głównie od kontroli metabolicznej cukrzycy.
Osoby o dobrze wyrównanej cukrzycy są w małym stopniu zagrożone przewlekłymi powikłaniami. Przyczyną powstawania powikłań są
uszkodzenia naczyń krwionośnych: mikroangiopatia, dotycząca drobnych naczyń i naczyń włosowatych oraz makroangiopatia prowadząca
do zmian miażdżycowych naczyń o średniej i dużej średnicy.
15
»»
Mikroangiopatia powoduje uszkodzenia:
- narządu wzroku, tzw. retinopatię cukrzycową; najpoważniejszym
skutkiem uszkodzenia narządu wzroku jest ślepota;
- nerek: nefropatię cukrzycowa, prowadzącą do ich niewydolności;
- włókien nerwowych – czyli neuropatie: polineuropatia cukrzycowa
o charakterystycznych objawach „rękawiczkowych” i „skarpetkowych”
(zaburzenia czucia, uczucie drętwienia, bólu lub parzenia dłoni i stóp) oraz
cukrzycowa neuropatia autonomicznego układu nerwowego – objawy
zależą od lokalizacji zmian i mogą obejmować na przykład: zaburzenia
pracy serca, nieprawidłowości ciśnienia tętniczego, zaburzenia pracy
przewodu pokarmowego (głównie uporczywe biegunki), zaburzenia
w oddawaniu moczu, impotencja.
»»Makroangiopatia prowadzi do zwiększonej zapadalności na choroby
układu sercowo-naczyniowego, które stanowią w ok. 80% przyczynę
śmierci w tej grupie chorych. Najważniejsze powikłania naczyniowe
występujące u diabetyków to:
•choroba niedokrwienna serca i zawał mięśnia sercowego;
•zespół stopy cukrzycowej – zaburzeń ukrwienia i unerwienia stopy,
mogących prowadzić do owrzodzeń i deformacji stopy, infekcji
a w konsekwencji do martwicy i konieczności mniejszych lub większych
amputacji;
•udar mózgu – prowadzący do różnego stopnia uszkodzenia mózgu.
U diabetyków mogą ponadto występować m.in.:
•zmian metaboliczne, takie jak nabyta hiperlipidemia,
•spadek odporności.
•gorsze gojenie się ran
16
Leczenie cukrzycy typu 2
Podstawową zasadą współczesnej terapii cukrzycy stanowi leczenie wszelkich zaburzeń towarzyszących chorobie, a nie tylko ocena gospodarki
węglowodanowej. Należy dążyć do normalizacji masy ciała, zwiększenia
aktywności fizycznej, właściwej diety, leczenia bardzo częstych zaburzeń
gospodarki tłuszczowej, nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu
krążenia. Niesłychanie istotne aby utrzymywać stężenie cukru w osoczu
krwi w przedziale wartości możliwie najbardziej zbliżonym do prawidłowej glikemii, co z całą pewnością zmniejszy ryzyko rozwoju powikłań choroby.
•
Niefarmakologiczna terapia cukrzycy
Postępowanie z pacjentami chorymi na cukrzycę wymaga
uwzględnienia stopniowej intensyfikacji terapii w miarę narastania
hiperglikemii. Większość pacjentów z chwilą rozpoznania cukrzycy jest
leczona ambulatoryjnie poza przypadkami szczególnie wysokiego cukru
w osoczu krwi, np. powyżej 300 mg/dl i konieczności podawania insuliny
z jednoczesnym monitorowaniem nie tylko glikemii. Pierwsze zalecenia
dotyczą dokonania trwałych zmian w dotychczasowym trybie życia.
Dotyczy to wprowadzenia i bezwzględnego przestrzegania zdrowej
diety, rozstania się na dobre z paleniem papierosów, no i zwiększeniu
aktywności fizycznej.
»»Dieta w cukrzycy
•Zmniejszenie ilości węglowodanów, bo to przecież one wpływają na zawartość cukru we krwi, ale ich spożycie nie powinno być mniejsze niż 130 g /
dobę;
•Zapoznanie pacjenta z liczeniem wymienników węglowodanowych
i pojęciem indeksu glikemicznego (niezbędne jest odbycie pełnego
szkolenia w poradni diabetologicznej);
•Odtłuszczenie pacjenta z nadwagą, chociażby poprzez zmniejszenie
17
codziennych porcji posiłków i zawartości tłuszczów nasyconych.
W przypadku kobiet zalecana ilość kalorii wynosi 1.000 – 1.200 kcal/
dobę, a dla mężczyzn 1.400 – 1.600 kcal/dobę. Tempo utraty masy ciała
nie powinno przekraczać 0,5 kg tygodniowo (1 – 2 kg miesięcznie).
»»Wysiłek fizyczny
•Codzienny i regularny (po ustaleniu z lekarzem prowadzącym);
•Zalecane są codzienne spacery kilka razy w tygodniu (około 1,5 godziny
tygodniowo).
•
Leczenie farmakologiczne
Według najnowszych zaleceń wraz z wyżej wspomnianą zmianą
dotychczasowego stylu życia warto od razu w terapii zastosować leczenie
metforminą, zwłaszcza u osób z wysokim wskaźnikiem masy ciał (BMI),
tzn. tych z nadwagą i otyłych. Metformina w takich okolicznościach jest
szczególnie przydatna bowiem normalizując zawartość cukru we krwi nie
wpływa na przyrost masy ciała i co szczególne ważne nie powoduje zawsze
groźnego niedocukrzenia (hipoglikemii).
Zastosowanie ma kilka grup leków:
o leki zmniejszające insulinooporność: biguanidy (metformina)
i pochodne tiazolidinedionu (glitazony);
o leki zwiększające sekrecję insuliny: pochodne sulfonylomocznika
(PSM) i meglitinidy (glinidy);
o leki zmniejszające wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego:
inhibitory alfa glukozydazy (acarboza);
o leki wpływające na układ inkretynowy: agoniści receptora GLP-1
i inhibitory dipeptylopeptydazy IV (DPP IV). To właśnie inkretyny
są niedawno zarejestrowanymi lekami zwiększającymi wydzielanie
insuliny, choć póki co ich wysoka cena nie pozwala na szerokie
stosowanie. I pewnie dlatego jak na razie polscy diabetycy są zwykle
leczeni pochodnymi sulfonylomocznika i metforminą.
19
Algorytm postępowania z pacjentami,
u których niedawno rozpoznano cukrzycę typu 2:
•z reguły prowadzone jest leczenie ambulatoryjne;
Bardzo przydatne do wykrycia cukrzycy we wczesnym okresie są badania przesiewowe, dzięki którym istnieje ogromna szansa zapobiegania różnorodnym zagrożeniom zdrowia w postaci późnych zespołów i powikłań cukrzycy. Dotyczy to zwłaszcza patologii naczyń
krwionośnych (tzw. angiopatii), układu nerwowego (neuropatii),
zwiększonej podatności na najróżniejsze zakażenia wynikających nie
tylko ze spadku odporności organizmu, zagrożeń ciąży, itp. Narzędziami takich jakże przydatnych badań są niewątpliwie testy przesiewu.
Ankietowa samoocena ryzyka cukrzycy „Findrinsic” wg J.Tuomilehto
(Finnish Diabetes Association), 2005):
- wypełnia osoba oceniająca własne ryzyko zachowania na cukrzycę.
Test ryzyka cukrzycy
1. Wiek
- poniżej 45 lat - 45 – 54 lata - 55 – 64 lata - powyżej 65 lat 2. BMI – wskaźnik masy ciała:
- poniżej 25 kg/m2 - 25 – 30 kg/m2 - większy od 30 kg/m2 20
0 p.
2 p.
3 p.
4 p.
0 p.
1 p.
3 p.
3. Obwód w talii mierzony poniżej żeber (zwykle na poziomie pępka)
Mężczyźni
Kobiety
< 94 cm
0 p.
< 80 cm
0 p.
94 – 102 cm
3 p.
80 – 88 cm
3 p.
> 102
4 p.
> 88 cm
4 p.
4. Czy poświęcasz codziennie co najmniej 30 minut na aktywność
fizyczną w czasie pracy lub odpoczynku (włączając ją w normalne
zajęcia codziennego trybu życia):
- tak 0 p.
- nie 2 p.
5. Jak często spożywasz warzywa lub owoce?
- każdego dnia - nie każdego dnia 0 p.
1 p.
6. Czy stosowałeś (stosowałaś) kiedykolwiek w regularny sposób
leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi?
- nie 0 p.
- tak 2 p.
7. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie podwyższony poziom
glukozy (cukru) we krwi, np. podczas planowych przeglądów stanu
zdrowia, w czasie jakiejkolwiek choroby, w okresie ciąży:
- nie - tak
0 p.
5 p.
21
Czy u któregokolwiek z bliskich członków rodziny Twojej rodziny
(rodzice, rodzeństwo, dziadkowie, babcie, bracia lub siostry
rodziców, kuzyni I0) lub też u innych członków rodziny rozpoznano
cukrzycę (typu 1 lub typu 2):
- nie
0 p.
0
- tak, u dziadków, babć, wujów, ciotek, kuzynów I (dzieci wujów lub
ciotek), ale nie u rodziców, braci, sióstr lub ich dzieci i nie u Twoich dzieci 3 p.
- tak, u Twoich rodziców, braci, sióstr, u Twoich dzieci albo u dzieci
Twoich braci lub sióstr 5 p.
Obliczanie punktacji ryzyka cukrzycy
Twoja suma punktów
Ryzyko wystąpienia u Ciebie cukrzycy typu 2 w ciągu 10 lat wynosi:
- < 7 p. ryzyko jest niskie
(1 zachorowanie na 100 badanych osób)
- 7 – 11 p. ryzyko jest lekko podwyższone
(1 zachorowanie na 25 osób badanych)
- 12 – 14 p. ryzyko jest umiarkowanie podwyższone
(1 zachorowanie na 25 badanych osób)
- 15 – 20 p. ryzyko jest podwyższone
(1 zachorowanie na 3 badane osoby)
- > 20 p. ryzyko jest bardzo podwyższone
(1 zachorowanie na 2 badane osoby)!!!
Artykuł przygotowany przez redakcję dwumiesięcznika „Glukomag”.
Magazyn dostępny jest we wszystkich salonach EMPiK oraz w salonach prasowych RUCH
22
Tabele indeksów glikemicznych
Indeks glikemiczny (IG) to średni procentowy wzrost stężenia glukozy
(cukru) we krwi po spożyciu pokarmu zawierającego 50g węglowodanów. Im
indeks glikemiczny produktu jest wyższy, tym obserwuje się wyższe stężenie cukru we krwi. Spożywanie produktów o niskim IG pomaga utrzymać poziom cukru we krwi na stałym poziomie, co ułatwia kontrolowanie jego stężenia osobom
chorym na cukrzycę.
Produkty spożywcze można podzielić na trzy grupy:
• Produkty o niskim IG ≤ 55
• Produkty o średnim IG 56 – 69
• Produkty o wysokim IG ≥ 70
Produkty o niskim IG ≤ 55
Produkt
Indeks
glikemiczny
Gruszka
42
Jabłko suszone
29
Jabłko świeże
38
Jogurt naturalny
Jogurt naturalny 0%
tłuszczu
Jogurt naturalny
bez cukru
Jogurt owocowy
Kasza gryczana
gotowana
Kiełki fasoli Mung
36
52
Brzoskwinie
Brzoskwinie
w syropie
Budyń
29
Cebula
15
Chleb pumpernikiel
Chleb żytni na
zakwasie
Czereśnie
40
Czosnek
15
Fasola biała
Fasola biała
gotowana
Fasola czarna
40
Figi suszone
35
Kiwi
Knedle
ziemniaczane
Kukurydza
konserwowa
Kukurydza słodka
Grejpfrut
25
Mango
55
Groch gotowany
22
Marchewka świeża
30
Groszek zielony
45
Mleko 3% tłuszczu
27
52
43
55
22
33
30
27
15
36
54
25
52
55
53
23
24
Produkty o średnim IG 56 – 69
Mleko odtłuszczone
32
Mleko zsiadłe
32
Morele suszone
30
Ananas
59
Morele świeże
15
Banan
59
Otręby owsiane
55
Baton Mars
65
Pomarańcza
44
15
Buraki
Chleb żytni
pełnoziarnisty
Chrupki kukurydziane
65
Pomidory
Ryż brązowy
gotowany
Soczewica
konserwowa
Soczewica zielona
gotowana
Soja
Ciasto francuskie
59
Soja konserwowa
18
Sok ananasowy
46
Sok grejpfrutowy
48
Sok jabłkowy
40
Sok pomarańczowy
Sok pomidorowy
bez cukru
Sok z marchwi
świeżej
Śliwki
52
Truskawki
40
Winogrona
46
Wiśnie
25
Ziarna całe pszenicy
55
44
Produkt
Indeks
glikemiczny
58
63
Coca Cola
63
30
Cukier rafinowany
68
14
Fanta
Groszek zielony
konserwowy
Herbatniki
68
Kasza manna
Kus kus (kasza)
gotowany
Lody z pełnego mleka
58
Makaron
65
43
Melon
65
30
64
41
Rodzynki
Ryż Basmati
(brązowy) gotowany
Ryż długoziarnisty
gotowany
Ziarno kukurydzy
Ziarna całe żyta
34
Ziemniaki młode
57
Ziarno jęczmienia
25
38
61
57
65
61
60
56
69
25
Produkty o wysokim IG ≥ 70
Produkt
Indeks
glikemiczny
Arbuz
75
Banany dojrzałe
72
Chipsy
Chleb - Pieczywo
francuskie
Chleb biały
90
Chleb pszenny
85
Chrupki pszenne
70
Daktyle suszone
103
Dynia
75
Fasola szparagowa
71
Frytki
95
Glukoza
Kasza jaglana,
ugotowana
100
95
95
71
Kleik ryżowy
90
Maltoza
Marchewka długo
gotowana
Mąka kukurydziana
110
Miód
87
Płatki kukurydziane
Płatki owsiane
błyskawiczne
Płatki ryżowe
84
Popcorn
72
Proso
70
Ryż biały gotowany
70
Rzepa
72
Ziemniaki gotowane
95
Ziemniaki pieczone
85
Ziemniaki puree
90
Przygotowała:
Specjalista ds. żywienia,
mgr inż. Paulina Balcerzak,
absolwentka Technologii żywności
i żywienia człowieka SGGW
26
85
70
85
80
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Aleksandrów Łódzki
"Alba"
Warszawska 8
Chorzów
"W Kauflandzie"
3 Maja 185
Fraszycka 20
Alwernia
"Galen"
Mickiewicza 15A
Cieszyn
Apteka
Andrychów
"Melisa"
Targanice ul.Beskidzka 42
Cieszyn
"Galen"
Liburnia 22
Andrychów
"Animar"
Lenartowicza 40
Ciężkowice
"Millenium"
Św.Floriana 9
Babimost
Apteka
Gagarina 18
Ciężkowice
"Centrum"
Rynek 34
Baniocha
Apteka
Puławska 1
Cikowice
"Pod Orzechem"
Cikowice 213
Baranowo
Punkt Apteczny
Przemysława 79/210
Czarna Dąbrówka
Apteka
Czarna Dąbrówka 92
Barcin
Apteka
Polna 6
Czarnków
Pod Orłem
pl. Wolności 9
Będzin
"W Kauflandzie"
11 Listopada 10
Częstochowa
Apteka
Nałkowskiej 11
Biała Podlaska
w Kauflandzie
Al.Jana Pawła II 163
Częstochowa
"Salus"
P.C.K. 1
Biała Podlaska
Centrum Farmaceutyczne
Moniuszki 28
Częstochowa
Apteka
Nowowiejskiego 15
Biała Podlaska
"Centuria”
Pl.Wolności 26
Częstochowa
"Galen"
Drogowców 6
Biała Podlaska
"Medica"
Terebelska 57-65
Daszewice
Przy Krzyżu
Poznańska 5A
Biała Rawska
"Beata"
Danków 3
Dąbrowa Górnicza
"Asklepios"
Krasickiego 1
Białobrzegi
"Medica"
11-go Listopada 8
Dąbrowa Górnicza
"W Kauflandzie"
Gustawa Morcinka 2
Białystok
"Remedium"
Bohat. M.Cassino 5
Dąbrowa Tarnowska
Apteka
Szpitalna 1
Białystok
"Super-Pharm"
Miłosza 2
Dębica
"Galen"
Nagawczyna 245F
Białystok
Apteka Rodzinna
Przejazd 2A/4
Dobrzyca
Dobrzycka
Koźmińska 19
Białystok
"Na Zielonych Wzgórzach"
Storczykowa 5
Drawsko Pomorskie
Drawska II
Obr.Westerplatte 1A
Bielsko-Biała
"Galen"
Warszawska 180
Drezdenko
Asklepios
Piłsudskiego 38A
Błonie
Apteka
Traugutta 1B
Duszniki Wlkp.
"Centrum Zdrowia"
Świerczewskiego 11
Lotnicza 2
Bobowa
Apteka Prywatna
Bobowa 18
Elbląg
Verbena
Bochnia
"Pod Białym Orłem"
K. Wielkiego 25
Gdańsk
Na Matejki
Matejki 3
Bojano
Bojano
Wybickiego 18
Gdańsk
Akademia Medyczna nr 2
Dębinki 7
Bolesławiec
U Nelli
Dolne Młyny 21
Gdańsk
Błękitna
Obrońców Wybrzeza2
Bolesławiec
Rodzinna
Staszica 27
Gdańsk
Piastowska
Piastowska 90E
Bolimów
"Słoneczna"
Łowicka 10 A
Gdańsk
Na Zaspie
Pilotów 3a
Braniewo
Lek-pol
Kościuszki 63
Gdańsk
Rodzinna
Schuberta 1
Brodnica
Pod Lwem
Mostowa 5
Gdańsk
Zielona
Partyzantów 44
Brwinów
Apteka
Powstańców Warszawy 9
Gdańsk
Bratek
Jaśkowa Dolina 105
Brzesko
Apteka
Brzezowiecka 16
Gdańsk
Orlik
Cieszyńskiego 38-27
Brzezie
Apteka Rodzinna
Brzezie 79
Gdynia
Władysława IV
Władysława IV 50
Buk
Centrum
Kościuszki 45
Gdynia
Quercus
Świętojańska 37
Bukowno
"Geranium"
Kolejowa 12
Gdynia
Datura
Bosmańska 44/1
Bydgoszcz
im. Sangera
Baczyńskiego 17
Giewartów
Punkt Apteczny
Parkowa 4
Bydgoszcz
Veris
3 Maja 16
Głogów
Nova
Kościuszki 16A
Bydgoszcz
Veris
Pelplińska 41
Głogów
Veris
Jedności Robotniczej 2
Bydgoszcz
Dr. Max
Wojska Polskiego 16
Głogów
Farmako
Kościuszki 15F
Bydgoszcz
Super Pharm
Jagiellońska 3
Gniew
Kociewska
Kopernika 8A
Bytom
Apteka
Chrzanowskiego 5
Gniew
Im. Klaudiusza Galena
Piłsudskiego 17
Witosa 10
Chełm
"Stansenpol"
Al. Marsz. J. Piłsudskiego 32
Gniew
Medical
Chełm
Apteka
Lubelska 36
Gniezno
Apteka
Cymsa 16
Chełm
Apteka
Lwowska 24
Gniezno
Jagiellońska
Os. Jagiellońskie 45
Chęciny
"Trzy Wieże"
Plac 2-go Czerwca 23
Gniezno
Piastowska
Roosevelta 69
Chodzież
Veris
Małachowskiego 2
Gniezno
Staromiejska
Warszawska 30
Chojna
Aspirynka
Kościuszki 5
Gniezno
Gniezno
Bednarski Rynek 2/3
Chojna
Rodzinna
Piastów 8
Golina
Floriańska
Strażacka 7
Chorkówka
Punkt Apteczny
Chorkówka
Gorlice
Apteka Prywatna
Jagiełły 8
27
28
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Góra
Lawendowa
Pl.Chrobrego 21
Kielce
"Herba"
Paderewskiego 14
Góra Kalwaria
Apteka Prywatna
Dominikańska 2/4
Kiernozia
Rodzinny Punkt Apteczny
Kościuszki 6
Grodzisk Wlkp.
Pascal
Pow. Chocieszyńskich 17
Kiszkowo
Św.Jana Chrzciciela
Dworcowa 20
50 lecia KWB 14
Gromnik
Punkt Apteczny
Krynicka 12
Kleczew
Optima 2
Grójec
Apteka Koncesyjna nr 1
Armii Krajowej 7
Kłaj
Twoja Apteka
Kłaj 651
Grójec
Apteka
Jana Pawła II 26
Kłobuck
Veris
11 Listopada 7A
Koszalińska 36
Grudziądz
Corda
Włodka 11
Kołobrzeg
Corda
Hrubieszów
Apteka Prywatna
Piłsudskiego 46
Koło
Veris
Blizna 26
Inowrocław
Dr. Max
Niepodległości 36
Koło
Veris
Sienkiewicza 17
Inowrocław
Veris
Emilii Plater 10
Kołobrzeg
Na Ogrodach
St.Żółkiewskiego 5 D
Inowrocław
Veris
Świętokrzyska 38
Konin
Pini Plus
Powstańców Wlkp. 7
Janikowo
Veris
Dworcowa 9
Konin
Dr. Max
Spółdzielców 6
Jaraczewo
Zdrowie
Kolejowa 18
Konin
Pini Plus
Kazimierza Wielkiego 1 A
Jarocin
Centrum
Wojska Polskiego 44
Konin
Veris
Sosnowa 9
Jarocin
K&T Apteka Pod Zegarem
Rynek 14
Konin
Optima 3
11 listopada 6
Plac Zamkowy 14
Jarocin
Witaminka
Wrocławska 9
Konin
Optima
Jarosław
"Aspirynka"
Jana Pawła II 21
Konstancin
Skolimowska
Wojewódzka 16
Jastrzębia
Punkt Apteczny
Jastrzębia 174
Konstancin - Jeziorna
Apteka
Warszawska 44 B
Jaworzyna Śl.
Pod Złotym Wężem
Wolności 5
Konstantynów Łódzki
Astrum
19 Stycznia 2
Jedlicze
Apteka
Łukasiewicza 65
Kostrzyń n/Odrą
Nowa
Wodna 6
Jelenia Góra
Dr. Max
Al. Jana Pawła 24
Kowale
Punkt Apteczny
Plac Afrodyty 3
Jelenia Góra
Apteka
Jana Pawła II 17
Kowalewo Pom.
Pod Złotym Jeleniem
Pl. Wolnosci 3a
Jerzmanowice
Apteka Prywatna
Jerzmanowice 188a
Kowalewo Pom.
Mieszczańska
700 Lecia 18/19
Józefów
Apteka
Gen. W Sikorskiego 7 B
Koziegłowy
Leśna
Os.Leśne 16
Józefów
Apteka
Graniczna 21 B
Koziegłowy
Z Sercem
Os.Leśne 16B
Józefów
Apteka
M.Skłodowskiej-Curie 14
Kórnik
W Rynku
Pl.Niepodległości 40
Kalisz
Śródmiejska
Śródmiejska 32
Kraków
Apteka
Radomska 36
Kalwaria Zebrzydowska
"Twoja Apteka"
Jana Pawła II 7
Kraków
Danfarm
Cybulskiego 2
Kampinos
"Marta"
Chopina 9 A
Kraków
Pod Halą
Al.Daszyńskiego 3
Karczew
Apteka
Rynek Zygmunta Starego 9
Kraków
Apteka
Kobierzyńska 100
Karczew
Apteka
Warszawska 1
Kraków
J&P Machalscy
Wójtowska 3
Katowice
"Centrum"
al. Korfantego 2
Kraków
Apteka Prywatna
Na Skarpie 27
Dolnych Młynów 3
Katowice
"Centrum II"
Piotra Skargi 6
Kraków
Vademecum
Katowice
"Familijna"
Rolna 30
Kraków
Na Stoku
Na Stoku 1
Katowice
"Medyczna"
Kossak-Szczuckiej 41
Kraków
Sumifarm
Ułanów 29A
Katowice
"Villa Medica"
Ligocka 3a
Kraków
Sumifarm-Bis
Blich 3
Katowice
"Super-Pharm"
Chorzowska 107
Kraków
Super-Pharm
Podgórska 34
Kapelanka 56
Katowice
Apteka
Samsonowicza 17
Kraków
Galen
Kazimierz Biskupi
Punkt Apteczny
Golińska 1
Kraków
Apteka Prywatna
Na Skarpie
Kazimierz
Panaceum
Świerczewskiego 5A
Kraków
Galen
Sieroszewskiego 66
Starowiślna 28
Kielce
"Na Stoku"
Oś. Na Stoku 113
Kraków
Galen
Kielce
Apteka
Źródłowa 20
Kraków
Victoria
J. Lea 37
Kielce
Apteka"Melisa"
Władysława Orkana 11
Kraków
Optima
Królewska 92
Kielce
Apteka"Lek"
I Maja 56
Kraków
Płaszów
Płaszowska 63
Kielce
Apteka
Nowy Świat 36 A
Kraków
Podgórze
Kalwaryjska 48/52
Kielce
"Białogon"
Fabryczna 3
Kraków
Na Skałce
Krakowska 19
Kielce
Apteka
Karczowkowska 20
Kraków
Apteka Prywatna
Os. Ogrodowe 7
Kielce
Apteka"Vita-Med."
Żelazna 43
Krzywiń
Krzywińska
Rynek 9
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Krzyż Wlkp.
Veris
Plac Zwycięstwa 1
Miejska Górka
Górecka
Plac Korczaka 4
Książ Wielki
Apteka
Warszawska 2
Międzychód
Tilia
Piłsudskiego 49
Kutno
Medest
Mickiewicza 5
Międzyrzec Podlaski
Apteka
Pocztowa 6
Kutno
Medest II
Skłodowskiej 46
Międzyrzec Podlaski
Fidelis
Żelazna 1 C
Kutno
Dr. Max
Wyszyńskiego 5
Międzyrzecz
Aspirynka
Os.Centrum 3
Grudowska 3
Kwidzyń
Larix
Zbożowa 1
Milanówek
Apteka
Lądek
św. Mikołaja
Pyzderska 17
Milanówek
Apteka
Piasta 30
Legionowo
Apteka
J.Piłsudskiego 20
Miłobądź
Medical
Pamięci Narodowej 10
Legionowo
Centrum
Norwida 1
Miłosław
św. Jakuba
Pl. Wiosny Ludów 22
Legionowo
Dr. Max
Piłsudskiego 13
Mińsk Mazowiecki
Herba
11 Listopada 5
Legnica
Medyczne ABC
Al.Rzeczypospolitej 116
Mińsk Mazowiecki
Dr. Max
Piłsudskiego 35 B
Legnica
Medyczne ABC
Chojnowska 81
Mińsk Mazowiecki
Apteka
Siennicka 1
Legnica
Apteka
Najśw. Marii Panny 12
Mosina
Natura
Pl. 20 października 25
Leszno
Dr. Max
Al. Konstytucji 3 maja 9
Moszczenica
Apteka
Moszczenica
Leszno
Leszczyńska
Leszczyńskich 43
Nakło
Veris
Bydgoska 22
Międzychodzka 22c
Leszno
Apteka
Błońska 1a
Niechlów
Punkt Apteczny
Lębork
Na Osiedlu
Olimpijczyków 11
Niedźwiedź
Apteka Prywatna
DH"Orkan"
Lidzbark Warmiński
Centrum
Pl.Wolności 6
Niepołomice
Niebieska
Stefana Batorego 5
Lubin
Graviola
Mieszka I 14/16
Niepołomice
Nova
Rynek 15
Lubin
Konwalia
Jana Pawła II 28
Niepruszewo
Punkt Apteczny
Starowiejska 16
Lubin
Dr. Max
Zwierzynieckiego 2
Nowa Wieś Wielka
Veris
AL.Pokoju 5 a
Lubin
Leśna
Leśna 8
Nowogard
Jantar
700 lecia 15
Lubin
Osiedlowa
Armii Krajowej 35
Nowogrodziec
Rumiankowa
Lipowa 5
Lublin
Dr. Max
Lubartowska 77
Nowy Dwór Gd.
Nowa
Sikorskiego
Lublin
Galen
Orkana 4
Nowy Targ
Vita
Kopernika 12
Luboń
Apteka przy Rynku Jeżyckim
Poniatowskiego 24
Nowy Targ
Hipokrates
Krzywa 14
Luboń
Złoty Lek
Żabikowska 16
Nowy Targ
Apteka Rodzinna
Długa 96
Luboń
W Przychodni
Wschodnia 25
Nowy Tomyśl
Remedium
Poznańska 22
Lusowo
Lusowska
Poznańska 6
Oborniki Wlkp.
Leśna
25 stycznia 22
Lwówek Śląski
Św.Ojca Pio
Wittmanna 19
Oborniki Wlkp.
Veris
Piłsudskiego 41
Aleja 1000-lecia 2B
Łąck
Punkt Apteczny
Gostyńska 4
Olkusz
Melisa
Łowicz
Medest IV
3-go Maja 6
Olszyny
Punkt Apteczny
Olszyny 549
Łowicz
Medest III
Kaliska 6
Opalenica
Apteka św. Józefa
os.Powstańców Wlkp. 28
Łowicz
Słoneczko
Stanisławskiego 27
Opalenica
Centrum Zdrowia
Reymonta 14
Łowicz
Medest V
Tuszewskiej 45
Opole
Super-Pharm
Krakowska 45/47
Łódź
Staromiejska
Bojowników Getta Warszaw. 6
Ostrowy
Punkt Apteczny
Wołodrza 7
Łódź
Medest VI
Bratysławska 2 A
Ostrów Mazowiecka
Apteka
Jagiellońska 7
Łódź
Adonis
Długosza 26
Ostrówek
Ostrówek
Kolejowa 42
Łódź
Super-Pharm
Jana Karskiego 5
Otwock-Świder
Rodzinna
Grunwaldzka 13
Łódź
Dr. Max
Plac Wolności 6
Ozorków
Stokrotka
Starzyńskiego 8
Łódź
Echinacea
Rzgowska 198
Ożarów Mazowiecki
Apteka
Marii Konopnickiej 7
Łódź
Rosa
Wandurskiego 4
Pakosław
Pod Wierzbą
Parkowa 9
Łódź
Lobelia
Zgierska 233
Pakość
Veris
św. Jana 19
Maków Mazowiecki
Apteka
Moniuszki 46
Panki
Apteka Prywatna
1-go Maja 10
Maków Mazowiecki
Przy Rynku
Rynek 15a
Parkowo
Punkt Apteczny
Parkowo 99
Masłów Pierwszy
Jemioła
Jana Pawła II 26
Pasłęk
Ogrodowa
Ogrodowa 15a
Miechów
Apteka
Szpitalna 3
Pelplin
Pod Orłem
Mestwina 1
Miechów
Apteka
Wesoła 4
Piaseczno
Pod Różą
Fabryczna 32
29
30
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Piaseczno
Viola
Kauna 31
Poznań
Super Pharm
Bukowska 156
Piaseczno
Nefrytowa
Nefrytowa 16
Poznań
Verbena
Długa 1/2
Piaseczno
Przy Wjeździe
Puławska 30
Poznań
im. A. Mickiewicza
Mickiewicza 22
Piastów
Apteka
Al.1000 lecia 2A
Poznań
Na Szczepankowie
Skibowa 11
Piastów
Apteka
Harcerska 16
Poznań
Alga
Tatrzańska 1/5
Piekary Śląskie
W Kauflandzie
Bytomska 41
Poznań
Alga
Os. Piastowskie 74
Piła
Dr. Max
Al.Powstańców Wlkp. 102
Poznań
Alga
Żabikowska 66
Piła
Veris
Al.Powstańców Wlkp. 62
Poznań
Super Pharm
Półwiejska 42
Piła
Veris
Ludowa 35
Poznań
Apteka dla Ciebie
Os. Jagiellońskie 121 D
Piotrków Kujawski
Nowa
1 maja 14
Poznań
Apteka dla Ciebie
Tomickiego 35
Piotrków Trybunalski
Dr. Max
Wojska Polskiego 121
Poznań
Apteka przy Rynku Jeżyckim
Dąbrowskiego 49A
Plecka Dąbrowa
Punkt Apteczny
Plecka Dąbrowa 55
Poznań
Rodzinna
os. Jagiellońskie 12
Pleszew
Apteka
Poznańska 125 a
Poznań
Libra
Słowackiego 26/28
Płock
Zielony Jar
Armii Krajowej 2
Poznań
Gronowa
Gronowa 61
Płock
Nasza Apteka
Chemików 7
Poznań
Na Gwarnej
Gwarna 5/2
Płock
Galena
Chopina 56
Poznań
Poznańska
Szamarzewskiego 44/3A
Płock
Apteka
Czwartaków 22
Poznań
Duofarm
Garbary 51
Płock
Apteka
Harcerska 89
Poznań
Europejska Słowianie
Wyspiańskiego 26
Płock
Vita
Otolińska 8
Poznań
Zielona Słowianie
Orła Białego 45
Płock
Apteka Prywatna
Rembielińskiego 6
Poznań
"A i B" Słowianie
Szarych Szeregów 12
28 Czerwca 1956 144/1
Płock
Przy Sienkiewicza
Sienkiewicza 32
Poznań
Dom Leków Chojnaccy
Pniewy
Rumiankowa
Międzychodzka 22
Poznań
Pharmacon
Naramowicka 176
Pniewy
Pharmacon I
Targowa 16
Poznań
Rosa
Rynek Łazarski 2/1-2
Strzeszyńska 63
Pniewy
Św.Wawrzyńca
Wawrzyńca 21
Poznań
Z Sercem
Pobiedziska
Veris
Królowej Jadwigi 4
Poznań
Serdeczna
Polna 40
Poddębice
Pod Opatrznością
Pl. Kościuszki 4
Poznań
Bamberska
Kościelna 39C/19
Poddębice
Aesculap
Plac Kościuszki 37
Poznań
Przy Matejki
Matejki 2
Police
Gryfarm
Wyszyńskiego 6L
Prabuty
Pod Lwami
Kraszewskiego 4
Police
Twoja Apteka
Piłsudskiego 2
Prabuty
Jabłońskich
Daszyńskiego 1a
Police
Gryfarm
Grzybowa 8b
Proszowice
Na Rogu
Krakowska 32
Polkowice
Awicenna
Browarna 14
Pruchnik
Eliksir
KS. Bronisława Markiewicza 11A
Poznań
Kresowa
Stróżyńskiego 29
Pruszcz Gd
Hipokratesa
Chopina 2
Poznań
Z Sercem
Strzeszyńska 61
Pruszcz Gd
Zielna
Obrońców Poczty Polskiej20
Poznań
Wildecka
28 czerwca 1956 nr 138/140
Pruszków
P.W. OJCA PIO
3 Maja 57
Poznań
Rosa
Rynek Łazarski 7
Pruszków
Helenowska
Helenowska 20 B
Poznań
Vitafarm
28 czerwca 1956 nr 151
Pruszków
Apteka
Prusa 14
Poznań
Miodowa
Miodowa 4
Przeworsk
Apteka
Lwowska 6
Poznań
Apteka
Bukowa 2A
Przeworsk
Eliksir
Krasickiego 5
Poznań
Pod Koroną
Grochowska 48
Przeworsk
Apteka
Szpitalna 12
Poznań
Kaja
Palacza 141/143
Przeworsk
Apteka
Lwowska 14
Poznań
Viola
Grunwaldzka 244
Przeźmierowo
Apteka
Rynkowa 75 c
Poznań
Złotowska
Złotowska 21
Przodkowo
Św.Marcina
Kartuska 24
Poznań
Głogowska
Głogowska 18
Przytkowice
Punkt Apteczny
Przytkowice 605
Poznań
Ekofarm
Ostatnia 45/1
Pszczółki
Medical
Sportowa 1 B
Poznań
Przy Grobli
Garbary 52
Puławy
Apteka Centrum Farmaceutyczne
J.Piłsudskiego 58
Poznań
Na Warszawskim
Łomżyńska 3
Puławy
Apteka w Kauflandzie
Lubelska 2H
Poznań
Alona
Potworowskiego 5
Pułtusk
Apteka
Mickiewicza 29
Poznań
Literacka
Rzeszowska 1
Puszczykowo
W Starym Domu
Dworcowa 22
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Puszczykowo
Alchemia
Kościelna 7
Szamotuły
Rodzinna
Braci Czeskich 15
Pyzdry
św. Jana Pawła II
Rynek 1
Szamotuły
Panaceum
Kościelna 2
Raba Wyżna
Apteka
Jana III Sobieskiego
Szamotuły
Pod Zegarem
Sportowa 17
Rabka-Zdrój
Apteka
Poniatowskiego 10
Szczecin
Apteka Na Zakolu
Chopina 22
Radom
Na Żeromskiego
Stefana Żeromskiego 22
Szczecin
Super Pharm
Wyzwolenia 18
Radom
Dr. Max
Żeromskiego 52
Szczecin
Dr. Max
Struga 29
Radziejowice
Remedium
Słoneczna 2A
Szczecin
Dr. Max
Wyszyńskiego 20
Radziejów
Przy Dworcu
Brzeska 28
Szczecinek
Nova Centrum
Boh.Warszawy 43
Rakoniewice
Rodzinna
Powstańców Wlkp. 23
Szczecinek
Na Schodkach
Kard.Stefana Wyszyńskiego 18
Rawa Mazowiecka
Eskulap
Konstytucji 3 Maja 18
Sztum
Medicus
Morawskiego 1
Rawa Mazowiecka
Verbena
Krakowska 9
Szubin
Veris
Ogrodowa 3
Rawicz
Lawendowa
Rynek 36
Ścinawa
Panaceum
Jagiełły 2
Rawicz
Lawendowa
Westerplatte 1
Ścinawa
Lawendowa
Rynek 13
Rejowiec
Apteka Prywatna
Kościuszki 118
Świdnica
W Przychodni
Zamenhofa 47
Rejowiec Fabryczny
Nowa
Parkowa 3
Świdnik
Apteka "Przy Fontannie"
Kard.S.Wyszyńskiego 6
Rogalinek
Macierzanka
Mostowa 10
Świecie
im. prof.. J. Muszyńskiego
Wyszyńskiego 15
Rogowo
Rynkowa
Pl. Powstańców Wlkp. 23
Tarnowo Podgórne
Pod Orłem
Sportowa 1
Rogoźno
Pod Orłem
Wielka Poznańska 1
Tarnowskie Góry
Apteka Rodzinna
Legionów 3
Rumia
Vita
Okrzei 37a
Tokarnia
Apteka"Maria"
Tokarnia 400
Rumia
Kaszubska
Pl. Kaszubski 5
Toruń
Corda
Łyskowskiego 8
Rumia
Flos
Derdowskiego 23a
Toruń
Corda
Śląskiego 7
Ryglice
Apteka
Ryglice 28
Toruń
Super Pharm
Czerwona Droga 1/6
Rzepin
Galenika
Słubicka 1 A
Toruń
Corda
Mickiewicza 79
Sędziszów
Apteka
Leśna 7
Toruń
Dr. Max
Szosa Bydgoska 26
Przemysłowa 1
Siedliska
Punkt Apteczny
Siedliska 198
Trawniki
Apteka "Nowa"
Siemianowice Śląskie
Śląska
Powstańców 16
Turze
Medical
Parkowa 12
Siemianowice Śląskie
Śląska
Kościelna 39
Wadowice
Apteka
Kopernika 10
Sieniawa
Pastylka
Kościuszki 12
Wałbrzych
Dr. Max
Długa 4B
Sieraków
Salix
Chrobrego 12
Warszawa
Apteka "Dr. Max'
Al. Niepodległości 124
Skawina
Panaceum
Głowackiego 7
Warszawa
Apteka
Al.Stanów Zjednoczonych 26A
Skawina
Apteka
Ks. J. Popiełuszki 8
Skierniewice
Słoneczna
Słoneczna 15
Warszawa
Apteka
Al.Gen.A.Chruściela
"Montera" 37/39
Skwierzyna
Zdrowie
Rynek 2
Warszawa
Apteka "ONZ"
Al. Jana Pawła II 15
Sławno
Pogodna
W.Witosa 13D
Warszawa
Apteka "Beata"
Al.Jana Pawła II 52/54
Słupca
Veris
Berlinga 15
Warszawa
Apteka "Super-Pharm"
Al.Jana Pawła II 82
Smętowo Graniczne
Zdrowie
Kociewska 5
Warszawa
Apteka "Super-Pharm"
Al.Jerozolimskie 179
Sochaczew
Serduszko
Al.600 Lecia 9
Warszawa
Apteka "Beata"
Al.Solidarności 149
Sochaczew
Serduszko
Batalionów Chłopskich 3/7
Warszawa
"Apteka Słoneczna"
Al. Wojska Polskiego 58
Sochaczew
Remedium
Chodakowska 23
Warszawa
Apteka "Na Banacha"
Banacha 1
Sochaczew
Vita
Gawłowska 3
Warszawa
Apteka "Gawa"
Batuty 1 A
Sopot
Brodwino
Cieszynskiego22
Warszawa
Apteka "Służewiecka'
Bełdan 2
Sopot
Vitalis
Armii Krajowej 114
Warszawa
Apteka "Hibiskus 2"
Braci Wagów 2
Stalowa Wola
W Tesco
Przemysłowa 2B
Warszawa
Apteka "Przy Megasam"
Broniewskiego 65
Staniatka
Apteka Prywatna"Ema"
Staniątka 488
Warszawa
Apteka "Herba"
Chłodna 20
Stara Iwiczna
Apteka
Powst.Warszawy 29
Warszawa
Apteka "Euro Pharm"
Cieszkowskiego 1/3
Stara Iwiczna
Apteka
Powstańców Warszawy 29
Warszawa
Apteka "Przy Baśniowej"
Częstochowska 11/15
Strzelno
Veris
Raj 2
Warszawa
Apteka "Gawa"
Duracza 6
Swarzędz
Zamkowa
Zamkowa 17C
Warszawa
Apteka "Skorosze"
Dzieci Warszawy 29 lok. 9
31
32
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Miasto
Nazwa Apteki
Ulica
Warszawa
Apteka
Elektoralna 24
Wolsztyn
Eskulap
Słodowa 9
Warszawa
Przy Szembeka
Grochowska 128
Wolsztyn
Apteka
Garbarska 10/13
Warszawa
Na Olszynce
Grochowska 18
Wołomin
Apteka
Mickiewicza 12
Warszawa
Apteka
Grójecka 76
Wołomin
Dr. Max
Wileńska 61 A
Warszawa
Grzybowska
Grzybowska 34
Wołów
W Wołowie
Piłsudskiego 34
Warszawa
Panaceum
Kijowska 1
Wrocław
Super Pharm
Czekoladowa 9
Warszawa
Hibiskus
Kondratowicza 37
Wrocław
Super Pharm
Oławska 13
Warszawa
Apteka
Kondratowicza 8
Wrocław
Krynicka
Krynicka 33/35
Warszawa
Apteka
Kredytowa 5
Wrocław
O. K.
Powst.Śląskich 143
Warszawa
Apteka
Lanciego 11
Wrocław
Dr. Max
Jedności Narodowej 64/1A
Warszawa
Hetmańska
Lentza 35
Wrocław
Super Pharm
Legnicka 58
Warszawa
Hibiskus
Malczewskiego 52
Wrocław
Św.Macieja
Pl.Św.Macieja 9
Warszawa
Przy Meksykańskiej
Meksykańska 8/20
Wrocław
Super Pharm
Krzywoustego 110
Warszawa
Remedium
Międzyborska 60 lok.62
Wrocław
Apt. Dworzec Główny
Piłsudskiego 105
Warszawa
Pod Cedrami
Mokotowska 54
Wronki
Pharmacon
Os.Borek 10E
Warszawa
Apteka
Myśliborska 104
Warszawa
Apteka
Nowolipie 18
Warszawa
Apteka
Nowowiejska 10
Września
Dr. Max
Miłosławska 10
Warszawa
Super-Pharm
Ostrobramska 75C
Wyszków
Apteka
Centralna 10
Warszawa
Apteka
Pasaż Ursynowski 7
Wyszków
Apteka
Prosta 2 A
Warszawa
Przy Pięknej
Piękna 7/9
Zabrodzie
Punkt Apteczny
Zielona 8
Warszawa
Mirowska
PL.Mirowski 1
Zagórów
Familijna
Pyzderska 6A
Warszawa
Mirowska 24
PL.Mirowski 1 I/Z
Zamość
Apteka Słoneczna
Al. Jana Pawła II 21a
Warszawa
Popularna
Popularna 58
Zamość
Apteka przy Grodzkiej
Grodzka 2
Warszawa
Porada
Potockich 111
Zbąszyń
Remedia
17 stycznia 59
Warszawa
W Pasażu
Powstańców Śląskich 106D
Zblewo
Pod Lipami
Główna 31 a
Warszawa
Gawa
Pruszkowska 29 B
Zduńska Wola
Duo-Pharm
Szadkowska 26
Drewnowskiego 4
Warszawa
Apteka
Puławska 23/25
Zegrze Północne
Apteka
Warszawa
Apteka Prywatna
Rynek Starego Miasta 17/19
Zgierz
Apteka
Gałczyńskiego 34
Warszawa
Apteka
Sobieskiego 102 A
Zgorzelec
Dr. Max
Armii Krajowej 29
Warszawa
Mewik
Sobieskiego 74/78
Zgorzelec
Centralna
Tuwima 35a
Warszawa
Apteka
Szczęśliwicka 33
Zgorzelec
W Przychodni
Warszawska 30
Warszawa
Apteka
Świętokrzyska 20
Zgorzelec
Cito
Daszyńskiego 75 A
Warszawa
Apteka
Wałbrzyska 11
Zgorzelec
U Nelli
Lubańska 27A
Warszawa
Apteka
Waszyngtona 2 A
Zielona Góra
Hygea
Wyszyńskiego 32d/10
Sulechowska 1
Warszawa
Super-Pharm
Wołoska 12
Zielona Góra
Panax
Warszawa
Przy Kamionku
Zbaraska 5 A
Zielona Góra
Dr. Max
M.Reja 3
Warszawa
Super-Pharm
Złota 59/019
Zielona Wieś
Punkt Apteczny
Zielona Wieś 91
Warszawa
Apteka
Zwycięzców 42
Ziębice
Pod Orłem
Rynek 33
Warszawa
Apteka
Żelazna 99
Ziębice
Apteka Prywatna
Stolarska 3
Warszawa-Falenica
Apteka
Młoda 9
Złotoryja
Pod Arniką
pl.Jana Matejki 11
Warszawa-Wesoła
Apteka
Wspólna 3
Żnin
Panaceum
700 lecia 32
Warszawa-Włochy
Lwowska
Świerszcza 2a
Żychlin
Punkt Apteczny "Bursztyn"
Os. Słoneczne 77
Wejherowo
W Pastorówce
Sobieskiego 237
Żychlin
Apteka
Łąkowa 3 A
Wejherowo
Nova
Jagalskiego 10
Żyrardów
Apteka
Księdza Witenberga 3
Wieliczka
Agmar
Szpunara 17
Żyrardów
Apteka
Limanowskiego 49 A
Włocławek
Dr. Max
Pułaskiego 18
Żyrardów
Apteka
Okrzei 16
Polskie Stowarzyszenie Diabetyków
www.centrumdiabetyka.com.pl
Redakcja i wydawca:
PHOENIX Pharma Polska Sp. z o o.
Dział Marketingu
Kontakt w sprawie reklamy: [email protected]
Download
Random flashcards
Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

Create flashcards