Niezawodowa profilaktyka poekspozycyjna

Weronika
Rymer
Aleksandra
Szymczak
Niezawodowa profilaktyka
poekspozycyjna
Rekomendacje
• Euro-NONOPEP Project Group: Proposed
recommendations for the management of HIV postexposure prophylaxis after sexual, injecting drug and
other exposures in Europe; Eurosurveillance 2004, 9
 Euro-NONOPEP Project (project number 2000CVG4-022),
koordynacja – CEESCAT (Center for Epidemiological Studies on HIV/AIDS of Catalonia)
 Austria, Belgia, Grecja Niemcy, Słowenia, Wielka Brytania,
Włochy
• Recommendations from the U.S. Department of Health
and Human Services: Antiretroviral postexposure
prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other
nonoccupational exposure to HIV in the United States;
MMWR 2005,54
Ekspozycja pozazawodowa
• Kontakt z materiałem zakaźnym,
mogący prowadzić do zakażenia HIV,
niezwiązany z pracą zawodową.
NARKOMANIA,
PROMISKUITYZM
KRYMINALNA
INCYDENTALNA
EKSPOZYCJA POZAZAWODOWA
KRWIOPOCHODNA
SEKSUALNA
Ekspozycja pozazawodowa
• INCYDENTALNA





seksualna
transfuzja
przypadkowe zakłucie („igła w parku”)
pomoc rannemu
narkomania
• KRYMINALNA
 gwałt
 pedofilia
 umyślne zakłucie
• PROMISKUITYZM, NARKOMANIA
NONOPEP - Problemy
• Czy stosować?
• Kiedy stosować?
• Jak stosować?
błona śluzowa
1 GODZINA
komórki
dendrytyczne
[Hu J i wsp. J Virol 2000]
18 godzin
- 2 DNI
regionalne
węzły chłonne
[Hu J i wsp.: J Virol 2000,
Spira AI i wsp.: J Exp Med. 1996]
5 DNI
pobudzone
limfocyty T CD4
ROZSIEW
NONOPEP – doświadczenia
•
•
•
•
badania na zwierzętach
badania obserwacyjne
opisy przypadków
profilaktyka okołoporodowa
Badania na zwierzętach
•
Otten RA i wsp.: Efficacy of postexposure
prophylaxis after intravaginal exposure of
pig-tailed macaques to human-derived
retrovirus (human immunodeficiency virus
type 2), J Virol 2000
1.
2.
3.
4.
bez ARV – wszystkie makaki zakażone
TDF po 12 h
żaden nie zakażony
TDF po 36 h
TDF po 72 h – 1 (na 3) zakażony,
serokonwersja po 16 tygodniach
}
Badania obserwacyjne
• Przezskórna ekspozycja zawodowa
 zmniejszenie ryzyka zakażenia o ok.81% po
zastosowaniu AZT
 zwiększenie ryzyka zakażenia HIV: głębokie
zakłucie, igła ze światłem, widoczna krew na
narzędziu, wysoka wiremia u źródła zakażenia
Cardo DM i wsp., NEJM 199]
• Zmniejszenie ryzyka transmisji wertykalnych
przez zastosowanie AZT
Badania obserwacyjne
• 200 mężczyzn z grupy wysokiego
ryzyka (homo i biseksualiści)
• AZT+3TC – starter na 4 dni + instrukcja
nPEP
• WYNIKI:
 92% - kontakty wysokiego ryzyka
 grupa stosująca nPEP – serokonwersja
0,7/100 osób vs 4,1/100 osób
Harrison LH, CROI 2000, CROI 2001
Badania obserwacyjne
• 325 kobiet, kryminalna ekspozycja seksualna
• ARV – przez 28 dni, rozpoczęcie do 72 h od
zdarzenia
(kryteria wykluczenia: czas >72h, źródło zakażenia HIV (-), zastosowanie prezerwatywy)
 AZT+3TC – bez uszkodzenia śluzówki
 AZT+3TC+IDV – uszkodzenie śluzówki, stosunek
analny
• WYNIKI:
 grupa leczona n=180, bez serokonwersji
 grupa nieleczona n=145, serokonwersja u 2,7%
Drezzet J, International Conference on HIV infection in woman and children
Rio de Janeiro 2002
Badania obserwacyjne
• Kolumbia Brytyjska – nPEP u 590 osób, bez
serokonwersji
Braisten P i wsp., IAS Conference of Pathogenesis and Treatement, Buenos Aires 2001
• Rejestry 4 krajów (Austalia, Szwajcaria,
Francja, USA)
 2000 przypadków ekspozycji pozazawodowych
 350 – źródło zakażenia HIV(+)
 nie stwierdzono serokonwersji
 niskie ryzyko transmisji
 brak części follow-up
Opis przypadku
• Transfuzja zakażonej krwi
 czas włączenia PEP – po tygodniu
 czas trwania PEP – 9 miesięcy
 bez serokonwersji
Karzenstein TL, Ann Intern Med. 2000
PEP - NIEPOWODZENIA
• Udokumentowano 1 seksualną i 21
zawodowych ekspozycji z niepowodzeniem
PEP
 w ¾ przypadków stosowano monoterapię AZT
 3 osoby – terapia co najmniej 3 lekowa, zakażenie
szczepem lekoopornym
• Prawdopodobnie możliwy jest wpływ
stosowania nPEP na selekcję szczepów
lekoopornych.
Ryzyko zakażenia HIV*
TYP EKSPOZYCJI
przypadkowe zakłucie
RYZYKO*
RYZYKO/10tys.
0,2-0,4 %
30
ekspozycja na błony śluzowe
0,1 %
insertywny stosunek
waginalny
<0,1 %
5
insertywny stosunek analny
<0,1 %
6,5
0,01-0,15 %
10
receptywny stosunek analny
<3%
receptywny stosunek oralny
0 do 0,4%
50
1
0,7%
67
90-100%
9000
receptywny stosunek
waginalny
używanie sprzętu
narkomańskiego
transfuzja
PRZYPADKOWE ZAKŁUCIA
(„igła w parku”)
• Ryzyko uzależnione od częstości
•
występowania HIV w populacji
Zazwyczaj sprzęt narkomański
• Strzykawki używane do podania leków
•
pacjentom HIV(+) – 3,8% - wykrywane HIVRNA
Użyta igła z widoczną krwią:
 HIV obecny w 8% po 21 dniach (temp. pokojowa)
 HIV obecny < 1% po 7 dniach (temp. > pokojowej)
RichJD i wsp, AIDS 1998
Abdala N i wsp, Subst Use Misuse 2000
PEP vs nPEP
• Ekspozycja zawodowa
 prawdopodobnie
mniejsze ryzyko
transmisji HIV
 możliwe wcześniejsze
zastosowanie ART.
 częściej znany status
źródła zakażenia
 lepsza kontrola osoby
eksponowanej
• Ekspozycja
pozazawodowa
 prawdopodobnie większe
ryzyko transmisji HIV
 zazwyczaj późniejszy czas
wizyty baseline w
porównaniu z ekspozycją
zawodową
 rzadziej znany status
serologiczny źródła
zakażenia
 możliwa gorsza kontrola
osoby eksponowanej, nie
zgłoszenie się na
follow-up
Inne korzyści nPEP
• Obserwacja 12 miesięczna od baseline
 liczba ryzykownych zachowań:
 72% - zmniejszenie
 14% - na tym samym poziomie
 14% - wzrost
 17% kwalifikowało się do kolejnego cyklu
nPEP
Martin JN, CROI 2001
NONOPEP
• Kiedy stosować?
Postępowanie
(1/2)
• osoba eksponowana
 częstotliwość ryzykownych zachowań
 badanie w kierunku zakażenia HIV
• źródło zakażenia
 ocena statusu serologicznego, o ile to możliwe
 HIV (+):
 historia leczenia (wszystkie schematy)
 ostatni wynik VL
 o ile możliwe – oznaczenia lekooporności
 status nieznany
 ryzykowne zachowania
 populacja, z jakiej się wywodzi
 wszystkie dodatkowe informacje umożliwiające zakwalifikowanie do
określonej grupy
Znaczenie wywiadu
(2/2)
• ekspozycja
 ekspozycja seksualna
 rodzaj współżycia
 stosunek insertywny/receptywny
 zastosowanie prezerwatywy (czy nie doszło do
uszkodzenia)
 współistniejące choroby, owrzodzenia
 zakłucie




przypadkowe/zamierzone
rodzaj narzędzia
czy była widoczna krew
narkotyki – ile osób korzystało wspólnie ze sprzętu
• czas od ekspozycji – do 72 godzin
• ocena osoby, od której jest zbierany wywiad
Diagnostyka w kierunku HIV
• uznane testy przesiewowe oparte na
•
oznaczeniu przeciwciał
oznaczenie antygenu p24 lub HIV-RNA –
przy podejrzeniu wczesnej fazy zakażenia
NONOPEP
• Jak stosować?
NONPEP – plan wizyt
Badanie
Dzień 1
Tydzień 2
Tydzień 4-6 Miesiąc 3-6
HIV-Ab
tak
morfologia
tak
tak
tak
kreatynina
aminotransferazy
cukier
amylaza
tak
tak
tak
Test
ciążowy
tak
badanie
lekarskie
tak
tak
tak
tak
tak
tak
NONOPEP - dodatkowe zagadnienia
•
•
•
•
profilaktyka ciąży (Postinor)
profilaktyka tężca
profilaktyka HBV, HCV
STD
ZALECENIA EUROPEJSKIE
• TERAPIA I RZUTU:
 2 NRTI + PI lub EFV
 NRTI: AZT + 3TC lub d4T + ddI EC lub d4T + 3TC
 PI: NFV lub IDV lub LPV/r
 uwaga: ABC i NVP przeciwwskazane
• TERAPIA II RZUTU
 indywidualizacja w oparciu o wywiad i (o ile to możliwe
– testy lekooporności)
 ABC warunkowo może być zastosowany
• CIĘŻARNE – przeciwwskazane AMP i EFV
ZALECENIA AMERYKAŃSKIE
• LEKI I RZUTU:
 schemat oparty o NNRTI:
EFV + (3TC lub FTC) + (AZT lub TDF)
 schemat oparty o PI:
LPV/r + (3TC lub FTC) + AZT
• LEKI II RZUTU:
 schemat oparty o NNRTI:
EFV + (3TC lub FTC) + (ABC lub ddI lub d4T)
 schemat oparty o PI:
ATV lub FPV lub IDV/r lub NFV lub SQV/r + (3TC lub FTC) + (AZT lub
d4T lub ABC lub ddI lub TDF)
LPV/r + (3TC lub FTC) + (d4T lub ABC lub ddI lub TDF)
 schemat oparty o 3 NRTI:
ABC + 3TC + AZT
I KTO ZA TO PŁACI?
Umowa nr... o realizację w roku 2005 programu polityki
zdrowotnej pt. „leczenie antyretrowirusowe osob żyjących z
wirusem HIV w Polsce”.
• Paragraf1, pkt.1: Zleceniodawca zleca,
a zleceniobiorca zobowiązuje się (...):
 Podawania leków antyretrowirusowych
osobom, które w związku z narażeniem na
zakażenie HIV w wyniku wykonywanej
pracy lub wypadku, zakwalifikowane
zostały do leczenia antyretrowirusowego
(...).
Koszt i dostępność leków
w Polsce
• Combivir:
 apteka: 2208,80 PLN
 CK (IV/2005): 1450,00 PLN
• Crixivan:
 apteka: 2277,76 PLN
 CK (VIII/2004): 1380,00
DOSTĘPNOŚĆ?...
Farmakoekonomika
• Pinkerton AD i wsp.: Cost-effectiveness of
chemioprophylaxis after occupational exposure to
HIV, Arch Intern Med 1997
• Pinkerton AD i wsp.: Cost-effectiveness of
chemioprophylaxis following sexual exposure to HIV,
AIDS 1998
 receptywny stosunek analny
 receptywny stosunek waginalny, źródło zakażenia
HIV(+)
• Braitstein P i wsp: IAS Conference on Pathogenesis
and Treatment, Buenos Aires 2001
 Kolumbia Brytyjska - >50% nPEP niepotrzebnych,
bez wskazań w rekomendacjach
PODSUMOWANIE,
WNIOSKI,
POSTULATY
1.
• Obecnie podobnie jak w wielu krajach,
tak i w Polsce brak jest standardów
postępowania w przypadku
niezawodowej profilaktyki
poekspozycyjnej. Sprawia to, że
postępowanie lekarzy w podobnych
przypadkach znacznie się różni.
2.
• Wobec coraz większej liczby zgłaszających
się osób w celu interwencji z powodu
narażenia na zakażenie, koniecznym wydaje
się stworzenie ogólnopolskich rekomendacji.
Powinny one uwzględniać oprócz
schematów terapeutycznych sposób
diagnozowania, czas trwania follow-up oraz
postępowanie w przypadku serokonwersji,
mimo zastosowania nPEP.
3.
• Wskazane jest stworzenie definicji
•
przypadków podlegających nPEP, grupy
wysokiego ryzyka, wypadku i innych
niezbędnych określeń w celu
jednoznaczności takich wytycznych.
Wydaje się również wskazanym prowadzenie
bazy danych takich przypadków poprzez
raportowanie do KC.
 wgląd w sytuację w Polsce
 zmiany trendów
 planowanie profilaktyki – wskazanie grup
docelowych
4.
• Koniecznym jest pilne określenie zasad
płatności za badania i leki oraz sposób
dostarczania leków pacjentom, którzy
za nie płacą.
• NONOPEP nie może być traktowane jako
jeden z elementów ogólnej profilaktyki
zakażenia HIV. Jego zadaniem jest
minimalizacja skutków ewentualnego
zakażenia.
• Nie jest zalecane stosowanie osobom z
grup wysokiego ryzyka. W takich
wypadkach wskazane jest położenie
nacisku na profilaktykę
przedekspozycyjną.
Rekomendacje europejskie
„Standarised recommendations have proved useful
for improving counselling and care to HIV
individuals. However, every country is free to adapt
these recommendations to its own HIV infection
epidemiological situations and its own NONOPEP
policies, especially regarding the indications named
as „PEP is considered”. (...)
In any case, the final decision of NONOPEP
prescription must be made onthe basis of the
patient-physician relationship (...).
Finally, although it will be difficult to asses the
NONOPEP effectiveness, a surveillance system for
the cases will be useful to describe and to monitor
NONOPEP practices in Europe.”
•
•
•
•
•
•
01.04.01-25.03.03
1552 pacjentów, 14 krajów, 135 ośrodków
2/3-mężczyźni, średnia wieku 30 lat
średni czas do pierwszej konsultacji – 20
godzin
63,7% - ekspozycje seksualne, 25,8% zakłucia, 10,5%-inne
spośród ekspozycji seksualnych najczęstsze
to heteroseksualne, a wśród zakłuć –
przypadkowe zakłucia.Agresywne zakłucia to
13,5%, a narkotyki 8,7%