Uwaga. Dyspozycję złożoną w formie listownej należy kierować na adres: Biuro Obsługi Klientów, DNB Bank Polska SA, ul. Postępu 15C, 02-676 Warszawa. W przypadku zmiany danych osobowych wymagane jest dołączenie kserokopii aktualnego dowodu osobistego. WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH Prosimy o czytelne wypełnienie formularza dużymi literami i zaznaczenie znakiem „X” odpowiednich pól wyboru; Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem; Wszelkie informacje zawarte w niniejszym formularzu traktowane są jako poufne. Miejscowość: Data: - - Numer Certyfikatu Ubezpieczający DNB Bank Polska S.A. ul. Postępu 15c 02-676 Warszawa Ubezpieczony (dane przed zmianą) Imię/Imiona Numer: PESEL Numer rachunku bankowego: Nazwisko Paszport Typ zmiany B. Zmiana Uposażonych A. Zmiana danych podstawowych A. Zmiana danych podstawowych Dane podlegające zmianie Adres Seria i numer dokumentu tożsamości Numer Rachunku w Banku DnB NORD Inne Nowe brzmienie B. Zmiana Uposażonych Jako Uposażonego / Uposażonych do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci wyznaczam: Uposażony nr 1 Imię i nazwisko Data urodzenia Adres stałego zamieszkania Uposażony nr 2 Imię i nazwisko Data urodzenia Adres stałego zamieszkania % % świadczenia % % świadczenia OŚWIADCZENIE Oświadczam, że powyższe dane są poprawne. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że powyższa dyspozycja anuluje wszelkie moje wcześniejsze oświadczenia w tej sprawie. Podpis Ubezpieczonego (imię i nazwisko) Miejscowość, data — DNB Bank Polska S.A. ul. Postępu 15C 02-676 Warszawa Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Centrala: +48 22 524 10 00 Kapitał zakładowy wpłacony w całości 1.257.200.000 zł KRS 0000022156 REGON 017296065 NIP 525-22-12-939 www.dnb.pl