Wniosek o zmianę danych (polisa lokacyjna)

Uwaga. Dyspozycję złożoną w formie listownej należy kierować na adres:
Biuro Obsługi Klientów, DNB Bank Polska SA, ul. Postępu 15C, 02-676 Warszawa.
W przypadku zmiany danych osobowych wymagane jest dołączenie kserokopii aktualnego dowodu osobistego.
WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH
Prosimy o czytelne wypełnienie formularza dużymi literami i zaznaczenie znakiem „X” odpowiednich pól wyboru;
Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem;
Wszelkie informacje zawarte w niniejszym formularzu traktowane są jako poufne.
Miejscowość:
Data:
-
-
Numer Certyfikatu
Ubezpieczający
DNB Bank Polska S.A.
ul. Postępu 15c
02-676 Warszawa
Ubezpieczony (dane przed zmianą)
Imię/Imiona
Numer:
PESEL
Numer rachunku bankowego:
Nazwisko
Paszport
Typ zmiany
B. Zmiana Uposażonych
A. Zmiana danych podstawowych
A. Zmiana danych podstawowych
Dane podlegające zmianie
Adres
Seria i numer dokumentu
tożsamości
Numer Rachunku
w Banku DnB NORD
Inne
Nowe brzmienie
B. Zmiana Uposażonych
Jako Uposażonego / Uposażonych do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci wyznaczam:
Uposażony nr 1
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres stałego zamieszkania
Uposażony nr 2
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres stałego zamieszkania
%
%
świadczenia
%
%
świadczenia
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że powyższe dane są poprawne.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że powyższa dyspozycja anuluje wszelkie moje wcześniejsze oświadczenia w tej sprawie.
Podpis Ubezpieczonego
(imię i nazwisko)
Miejscowość, data
— DNB Bank Polska S.A.
ul. Postępu 15C
02-676 Warszawa
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
XIII Wydział Gospodarczy
Centrala: +48 22 524 10 00
Kapitał zakładowy wpłacony
w całości 1.257.200.000 zł
KRS 0000022156
REGON 017296065
NIP 525-22-12-939
www.dnb.pl