Wpływ diety eliminacyjnej na stan odżywienia oraz zaburzenia

doniesienia ze świata
Wpływ diety eliminacyjnej na stan
odżywienia oraz zaburzenia wzrastania
u dzieci z alergią na pokarm
Nutritional and growth consequences of dietary restrictions in children with
food allergies
Carlos Lifschitz
Pediatra gastroenterolog, były profesor Baylor College of Medicine, Houston, Teksas, USA. Konsultant medyczny,
Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna
STRESZCZENIE
Artykuł przedstawia problematykę wpływu alergii pokarmowej na rozwój dziecka i jego żywienie. Ograniczenie danych składników spożywczych w diecie jest jedynym sposobem leczenia alergii pokarmowej, ale niesie za sobą ryzyko niedoborów żywieniowych. Jak dotąd większość prac i badań porusza
ten problem w aspekcie najczęstszej alergii pokarmowej, jaką jest alergia na białko mleka krowiego. U dziecka w wieku do 6 miesiąca życia zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze można zaspokoić odpowiednim rodzajem mieszanki mlecznej, ale jeśli u starszego dziecka alergia nie ustąpi lub
rozwinie się alergia na wiele produktów, to takie dziecko niestety jest w grupie ryzyka przewlekłego niedoboru składników odżywczych. Wiele badań poświęcono niedoborom poszczególnych składników odżywczych, takich jak wapń, cynk, ryboflawina czy długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Problem braku spodziewanego przyrostu masy ciała i wzrostu w tej grupie pacjentów również wielokrotnie był poruszany w licznych publikacjach.
Wnioski: U niemowląt i dzieci pozostających na diecie eliminacyjnej istnieje ryzyko zaburzenia prawidłowego wrastania i rozwoju. Odpowiednia suplementacja mikroskładników odżywczych jest niezbędna u dzieci otrzymujących dietę z wykluczeniem przede wszystkim produktów mlecznych, jaj i ryb;
istnieje wówczas ryzyko niedoboru wapnia, witaminy D, żelaza, cynku i kwasu dokozaheksaenowego, które należy dodatkowo suplementować.
Standardy Medyczne/Pediatria  2015  T. 12  191-196
SŁOWA KLUCZOWE:  ALERGIA  DZIECI  NIEMOWLĘTA  ROZWÓJ  ŻYWIENIE
ABSTRACT
This review addresses the evidence and concerns regarding the impact of food allergy, on the patients’ nutritional intake and growth. As strict elimination
of the offending allergen is the only therapeutic option, nutrient deficiencies are likely to occur. Most studies have concentrated on infants with cow’s milk
allergy, which is the most common type. In addition, nutritional needs in the first six month of life can be supplied by special infant formulas. However,
older children, who do not resolve the allergy or who have allergies to multiple food items, are at risk of having chronic nutritional deficiencies. Several
studies have identified specific nutrient deficiencies such as calcium, zinc, riboflavin and long chain polyunsaturated fatty acids. Growth faltering has also
been documented.
Conclusion: Infants and children with dietary restrictions are at risk of impaired nutrition and this impacts negatively on their growth. Appropriate
micronutrient supplementation is needed in children with restricted diets, particularly those not ingesting dairy products, eggs and fish. Ca, Vitamin D,
iron, zinc and docosahexaenoic acid run the risk of being deficient and in need of supplementation.
Standardy Medyczne/Pediatria  2015  T. 12  191-196
KEY WORDS:  ALLERGY  CHILDREN  INFANTS  GROWTH  NUTRITION
INDEKS SKRÓTÓW
BF – (dziecko) karmione piersią, ang. breastfed
BMAD – obliczona gęstość mineralna kości, ang. bone mineral
apparent density
BMD – gęstość mineralna kości, ang. bone mineral density
BMC – zawartość mineralna kości, ang. body mineral content
BMI – wskaźnik masy ciała, ang. body mass index
CM – mleko krowie, ang. cow milk
CMA – alergia na białko mleka krowiego, ang. cow’s milk allergy
CMF – mleko modyfikowane na bazie mleka krowiego,
ang. cow milk formula
eHF-C – hydrolizat kazeinowy o wysokim stopniu hydrolizy,
ang. extensively hydrolyzed casein
eHF-W – hydrolizat serwatkowy o wysokim stopniu hydrolizy,
ang. extensively hydrolyzed whey
FA – alergia pokarmowa, ang. food allergy
LA – długość ciała w stosunku do wieku, ang. length-for-age
pHF-W – hydrolizat serwatkowy o częściowym stopniu hydrolizy,
ang. partially hydrolyzed whey
WA – masa ciała w stosunku do wieku, ang. weight-for-age
WL – masa ciała w stosunku do długości ciała, ang. weight-for-length
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  191-196
191
doniesienia ze świata
Wprowadzenie
Alergia pokarmowa (ang. food allergy, FA) jest częstym schorzeniem u niemowląt i dzieci, aczkolwiek
wyraźnie widoczne jest zjawisko nadrozpoznawalności alergii pokarmowej. Nawet jeśli rozpoznanie
alergii pokarmowej zostanie postawione prawidłowo,
to – poza dziećmi karmionymi wyłącznie pokarmem
kobiecym lub mlekiem modyfikowanym – istnieją
wątpliwości, jakiego rodzaju produkty mleczne powinny być wyeliminowane z diety dziecka i na jak
długo. Uważa się, że w przypadku dziecka z alergią na
białka mleka krowiego (ang. cow milk allergy, CMA)
eliminacja mleka krowiego (ang. cow milk, CM) w diecie matki powinna spowodować ustąpienie objawów
alergii u dziecka. Niestety, nie zawsze tak się dzieje, gdyż śladowe ilości białek mleka krowiego mogą
być jednak niezamierzenie spożywane przez matkę.
W przypadku alergii na inne alergeny często bardzo
trudno zidentyfikować i wyeliminować z diety dany
składnik pokarmowy. U dzieci karmionych mlekiem
modyfikowanym wystarczy zmiana mieszanki mlecznej na mieszankę o wysokim stopniu hydrolizy białek
bądź mieszankę elementarną.
Definicja
Alergię definiujemy jako „reakcję nadwrażliwości wywołaną specyficznymi mechanizmami immunologicznymi”1,2.
Najczęstsze alergeny
Wśród niepożądanych reakcji na pokarm o podłożu immunologicznym wyróżnia się 4 grupy: reakcję
IgE-zależną, IgE-niezależną, mieszaną oraz reakcję
typu komórkowego2. Do CMA najczęściej dochodzi
w mechanizmie IgE-niezależnym. Alergeny w mleku krowim to przede wszystkim białka kazeinowe
(αs1-, αs2-, β- i κ-kazeina) i serwatkowe (α-laktoalbumina i β-laktoglobulina)3. Inne alergeny, które często
są powodem alergii pokarmowej, znajdują się w jajach i rybach.
Główny problem
Jak już wspomniano powyżej, leczenie dziecka
w wieku do 6 miesiąca życia nie nastręcza trudności,
w przeciwieństwie do grupy dzieci starszych, w diecie
których w miarę upływu czasu jest coraz mniej mleka, a coraz więcej produktów stałych. Prawdziwym
wyzwaniem jest ustalenie diety, która zapobiegnie
niedoborom żywieniowym u dziecka z alergią pokarmową na wiele alergenów.
Problemy żywieniowe i dotyczące
wzrastania
Wyniki badań obserwacyjnych wskazują, że dzieci
z alergią, bez względu na typ stosowanej diety, demonstrują w ciągu pierwszego roku życia różnego stopnia
192
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  191-196
GŁÓWNE TEZY
Wprowadzenie diety eliminacyjnej u dziecka z alergią pokarmową niesie za sobą ryzyko zaburzeń wzrastania i wystąpienia niedoborów żywieniowych.
zaburzenia wzrastania. Eliminacja mleka krowiego
z diety, przy jednoczesnym braku odpowiedniej substytucji produktami hipoalergicznymi, może doprowadzić do niezadowalającego wzrastania z powodu
zarówno kalorycznych niedoborów, jak i niedoborów
poszczególnych składników odżywczych4.
Niedobory żywieniowe i opóźnienie
wzrastania
Poniżej przedstawiono podsumowanie dotychczasowych badań nad problemem żywienia u dzieci
z alergią pokarmową.
Tiainen i współpracownicy w roku 1995 ocenili status żywieniowy oraz skład diety dzieci z alergią na
białko mleka krowiego5. To badanie przekrojowe objęło 18 dzieci z CMA i 20 zdrowych dzieci (Tabela 1).
13 pacjentów z CMA (72%) otrzymywało mieszankę sojową lub hydrolizat kazeinowy. Spożycie tych
mieszanek mlecznych w grupie pacjentów z alergią
było znamiennie statystycznie niższe niż ilość mleka i produktów mlecznych spożywanych przez dzieci
zdrowe (371 ml vs 559 ml; p < 0,01). Nie stwierdzono
istotnej statystycznie różnicy w spożyciu energetycznym między obydwiema grupami. Spożycie białka
było niższe w grupie dzieci z alergią (39 g vs 48 g;
p < 0,05), a spożycie tłuszczu w diecie wyższe
(47 g vs 39 g; p < 0,05) w porównaniu do diety
dzieci zdrowych. Średnie spożycie energii i cynku
w obydwu grupach oraz żelaza w grupie dzieci zdrowych było poniżej zalecanej dawki dziennej. Dieta u dzieci z alergią pokarmową była wzbogacana
w suplementy witaminy A, D (u 11 dzieci) oraz wapń.
14 zdrowych dzieci dostawało suplement witaminy
A i D. Nie stwierdzono nieprawidłowości ani cech
niedożywienia w badaniach laboratoryjnych u dzieci
z alergią.
W innym badaniu oceniano status żywieniowy dzieci (średnia wieku 2 lata) z alergią na białko mleka
krowiego zaraz po włączeniu diety eliminacyjnej6
(Tabela 1). Dodatkowo wszystkie dzieci prezentowały objawy alergii na inne białka niż białko mleka krowiego; sześcioro z nich miało alergię na soję. Białka
mleka krowiego zostały zastąpione przez zwiększoną
podaż innych artykułów spożywczych oraz suplementów wapnia. W początkowej fazie badania względny
wzrost dzieci oceniono jako nieznacznie opóźniony
(-0,6 SD) i nie stwierdzono poprawy w czasie całej
obserwacji (-0,8 SD pod koniec badania) (Tabela 1).
Względna masa ciała dzieci została oceniona jako obniżona w okresie obserwacji (p < 0,05).
doniesienia ze świata
Tabela 1. Podsumowanie wyników dotychczasowych badań nad problemem żywienia u dzieci z alergią pokarmową
POZYCJA
W BIBLIOGRAFII
LICZEBNOŚĆ
DZIECI W GRUPIE
BADANEJ
ŚREDNI
WIEK
5
18
2,0 (1,0-3,5) lata
Stosunek wzrostu do wieku był niższy u dzieci z alergią na białka mleka krowiego
(-0,6 vs + 0,2 SD; p < 0,05)
6
19
0,9 (0,2-1,9) roku
W czasie wizyt kontrolnych stwierdzono obniżenie względnego wzrostu (p < 0,05)
7
100
9 miesięcy
8
90
3,7 lat
9
26
16,8 miesięcy
10
28
6-10 lat
11
96
4,7 lat
12
165
WNIOSKI
Stosunek masy do długości ciała i średnie odchylenie standardowe były niższe u dzieci
z alergią pokarmową w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami (p = 0,03 i < 0,0001)
Dzieci z alergią na co najmniej dwa alergeny pokarmowe były niższe niż zdrowi
rówieśnicy (p < 0,5)
Z-score dla dzieci na diecie bezmlecznej i diecie zwykłej wynosiły odpowiednio: dla
wzrostu/wieku -0,81 ± 1,06 vs + 0,42 ± 1,25 (p < 0,001), masy ciała/wieku -1,03 ± 1,21
vs +0,02 ± -0,91 (p < 0,001) i masy ciała/wzrostu -0,63 ± 1,08 vs +0,30 ± 1,11 (p = 0,004)
Dzieci z alergią pokarmową mają niższą masę ciała i wzrost w wieku 1, 2, 4 lat oraz
w chwili badania w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami
Z-score dla masy ciała/wieku i wzrostu/wieku były niższe niż u zdrowej grupy kontrolnej
(odpowiednio: 0,1 vs 0,6 i 0,2 vs 0,8). Dzieci z alergią na 3 lub więcej alergenów pokarmowych były mniejsze niż te z alergią na 2 lub mniej alergenów (p = 0,04)
Z-score dla masy ciała/wieku jest tym bardziej obniżony, im większa jest ilość alergenów
pokarmowych, na które dziecko jest uczulone (-0,21 ± 1,08, 0,02 ± 0,87, -0,14 ± 0,96
i -0,57 ± 1,90 odpowiednio dla 0, 1, 2, i ≥ alergenów)
Stwierdzono znamienne statystycznie obniżenie
stężenia albumin w surowicy, szczególnie wyraźne
u 8 z 19 dzieci. Obniżone stężenie cynku w surowicy stwierdzono w badaniach laboratoryjnych u 12
dzieci, żelaza – u dwojga; dwoje dzieci miało również
podwyższoną aktywność fosfatazy alkalicznej. Analiza 7-dniowego zapisu spożycia wykazała, że u wielu
dzieci dobowe spożycie energetyczne było niższe niż
rekomendowane, mimo że spożycie białka było wysokie. Część dzieci również nie otrzymywała w diecie
wystarczającej ilości ryboflawiny.
Isolauri i współpracownicy ocenili wyniki uzyskane od 100 niemowląt z atopowym zapaleniem skóry
i alergią na białka mleka krowiego, u których monitorowano parametry wzrastania w czasie stosowania diety eliminacyjnej7 (Tabela 1). Stwierdzono, że
stosunek masy do długości ciała oraz średnie odchylenie standardowe wzrostu były niższe w grupie
dzieci z alergią w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną (odpowiednio: p = 0,03 i < 0,0001). Co więcej,
u 6% dzieci stwierdzono hipoalbuminemię, u 24%
– obniżone stężenie mocznika w surowicy i u 8%
dzieci – niskie stężenie DHA. Opóźnione wzrastanie
było bardziej nasilone w przypadku wczesnych objawów alergii.
Christie i współpracownicy oceniali spożycie energetyczne oraz spożycie poszczególnych składników
odżywczych w diecie 98 dzieci z alergią pokarmową
(średnia wieku 3,7 ± 2,3 lat) i 99 dzieci bez alergii
pokarmowej (średni wiek 4,1 ± 2,4 lat)8 (Tabela 1).
W obydwu grupach ponad 25% dzieci spożywała
mniej niż 67% zapotrzebowania dobowego na wapń,
witaminę D i E. Zdecydowanie niższe spożycie wapnia niż rekomendowane dla płci i wieku stwierdzono
w grupie dzieci z alergią na białko mleka krowiego
i alergią na wiele alergenów pokarmowych niż w grupie dzieci zdrowych lub z alergią na jeden alergen
pokarmowy.
W innym badaniu oceniano spożycie składników odżywczych i stan odżywienia 26 dzieci (średni wiek
19,1 miesięcy) stosujących dietę bezmleczną w czasie pierwszej wizyty u gastrologa dziecięcego. Wyniki porównano z danymi uzyskanymi od 30 dzieci
stosujących dietę bez ograniczeń (średni wiek 16,8
miesięcy)9 (Tabela 1). Oceniano dietę spożywaną zazwyczaj przez dziecko, a diety obydwu grup zostały
porównane między sobą i z zaleceniami dobowego
spożycia poszczególnych składników odżywczych.
Wskaźniki Z-score dla stosunków masa ciała/wiek,
wzrost/wiek i masa ciała/wzrost były stosowane do
oceny stanu odżywienia. Wykazano, iż dzieci w grupie stosującej dietę bezmleczną otrzymywały mniej
energii (p = 0,005), białka (p < 0,001), tłuszczów
(p < 0,001), wapnia (p < 0,001) i fosforu (p < 0,001)
w porównaniu z dietą grupy kontrolnej.
W norweskim badaniu 28 dzieci w wieku 6-10 lat,
u których rozpoznano alergię na białka mleka krowiego, podzielono na dwie grupy: stosującą dietę
z niską zawartością mleka krowiego oraz grupę dzieci otrzymujących mleko w dowolnej ilości. Wyniki
zostały porównane z wynikami 32 dzieci zdrowych
w tym samym wieku10. Oceniano wzrastanie oraz
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  191-196
193
doniesienia ze świata
aktualną dietę na podstawie 4-dniowej szczegółowej
analizy spożycia (Tabela 1). Mimo że podaż kaloryczna była podobna w obydwu grupach, to jednak
w grupie dzieci stosujących dietę eliminacyjną zaobserwowano mniejsze spożycie dobowe wapnia, ryboflawiny i białka. 50% dzieci pijących mleko i jedzących produkty mleczne bez ograniczeń miało dietę
bardzo zbliżoną do diety dzieci zdrowych.
W nowszym badaniu, również przekrojowym, obejmującym 96 dzieci (w wieku 4,7 ± 2,5 lat) z FA
i 95 dzieci zdrowych z grupy kontrolnej (w wieku
4,7 ± 2,7 lat), oceniano dietę dzieci oraz ich stan
odżywienia11 (Tabela 1). Chociaż dzieci w obydwu
grupach otrzymywały w diecie porównywalne ilości
energii, białka i wapnia, to dzieci z FA były mniejsze.
Sova i współpracownicy12 przeprowadzili systematyczny przegląd piśmiennictwa i podsumowali wyniki 6 badań (dwa z nich zostały opisane poniżej14,17).
Wyniki przedstawiono w Tabeli 113-16. W jednym
z badań wykazano, że dzieci z alergią pokarmową
mają wyższe ryzyko niedożywienia niż dzieci zdrowe.
Na podstawie trzech badań stwierdzono, że dzieci
z alergią pokarmową na wiele alergenów mają niższy wzrost niż dzieci zdrowe, ale autorzy tych prac
stosowali różne kryteria i wyniki były niespójne.
W jednym z badań wykazano, że dzieci z FA, których
rodzice nie zostali poinstruowani przez wykwalifikowany personel medyczny, jaka dieta jest wskazana, miały wyższe ryzyko niedoboru witaminy D
i wapnia. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że
w przypadku dzieci z alergią pokarmową na wiele
alergenów istnieje wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń wzrastania oraz może wystąpić większe ryzyko
przyjmowania nieprawidłowo zbilansowanej diety
niż u dzieci bez FA.
Wpływ eliminacji z diety mleka
krowiego na gospodarkę wapniową
Nie wszystkie dzieci z alergią na białko mleka krowiego otrzymują wystarczającą ilość mieszanki hipoalergicznej, gdyż smak i koszt tych mieszanek
stanowią istotną przeszkodę. Do niedoborów żywieniowych dochodzi wówczas, gdy dziecko otrzymuje
w diecie zbyt mało tej mieszanki przy jednoczesnym
braku dodatkowego uzupełniania niezbędnych
substancji odżywczych. Black i współpracownicy
analizowali dane 50 dzieci w wieku 3-10 lat, które unikały picia mleka, pod kątem wpływu spożycia wapnia na skład ciała i gęstość mineralną kości.
Używano do tego celu techniki densytometrycznej
(ang. dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) i porównywano wyniki badanych dzieci z wynikami 200
dzieci pijących mleko krowie14. Powodów unikania
picia mleka w analizowanej grupie dzieci było bardzo wiele, ale żadne dziecko nie miało stwierdzonej
alergii na białko mleka krowiego. Dobowe spożycie
194
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  191-196
wapnia było bardzo niskie (443 ± 230 mg Ca/dobę),
kilkoro dzieci otrzymywało dodatkową dawkę wapnia we wzbogaconym o wapń napoju lub w preparacie złożonym. Chociaż 9 dzieci (18%) było otyłych,
to dzieci unikające mleka były niższe (p < 0,01), miały niższą gęstość mineralną kości (p < 0,01) i niższe
wskaźniki Z-score (p < 0,05) dla gęstości mineralnej
kości uda, szyi, miednicy, odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ultradystalnej części kości promieniowej
i 1/3 długości kości promieniowej w porównaniu
z wynikami uzyskanymi od dzieci w tym samym
wieku i tej samej płci, zamieszkujących ten sam
obszar. Wskaźniki Z-score dla objętościowej gęstości mineralnej kości (wyrażone w g/cm3) wynosiły
-0,72 +/- 1,17 dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa
i -0,72 +/- 1,35 dla 1/3 długości kości promieniowej
(p < 0,001). Dwanaścioro dzieci (24%) miało w przeszłości złamania kostne. Autorzy wysunęli wniosek,
że u dzieci w okresie wzrastania długotrwałe wykluczenie mleka krowiego z diety skutkuje niższym
wzrostem i gorszym stanem kośćca.
Niewiele jest publikacji na temat wyników mineralizacji kości u dzieci regularnie unikających picia
mleka krowiego. Rockell i współpracownicy oceniali
spożycie dobowe wapnia, wyniki pomiarów antropometrycznych oraz stan kośćca w okresie przedpokwitaniowym u dzieci, które długotrwale unikały
spożywania mleka krowiego15. Autorzy po 2 latach
obserwacji opisali różnicę między wynikami grupy
46 dzieci w wieku 8,1 ± 2,0 lat spożywających małą
ilość wapnia z wynikami uzyskanymi w grupie dzieci
pijących mleko – dzieci na diecie bezmlecznej miały
niższy wzrost, podwyższony BMI, niskie wskaźniki Z-score dla całego kośćca i gęstości mineralnej
kości (ang. bone mineral density, BMD, wyrażonej
w g/cm2) oraz mineralnej kości (ang. bone mineral apparent density, BMAD, wyrażonej w g/cm3)
w porównaniu z dziećmi zdrowymi. W czasie wizyt
kontrolnych stwierdzono, że zmniejszyło się nasilenie objawów alergii i udało się wprowadzić do
diety niewielkie ilości mleka i wapnia. Całkowita zawartość mineralna kości (ang. body mineral
content, BMC) oceniona przy pomocy DEXA wzrosła (p < 0,05), co tłumaczono spożyciem wapnia
w większej ilości produktów (p < 0,05). Mimo że zaobserwowano mniejsze zaburzenia wzrostu, to nadal dzieci te pozostały znacząco niższe niż dzieci
populacji zdrowej (Z-score -0,39 +/- 1,14) i miały
podwyższony BMI (Z-score 0,46 +/- 1,0). Wskaźnik
Z-score dla BMC ultradystalnej części kości promieniowej był niski (-0,31 +/- 0,98). Z-score dla BMD
uległ poprawie i był prawidłowy głównie w strefach
korowych (1/3 długości kości promieniowej, szyjka
kości udowej, krętarz biodra), ale uległ pogorszeniu
w strefach beleczkowych (ultradystalna część kości promieniowej i odcinek lędźwiowy kręgosłupa)
doniesienia ze świata
Tabela 2. Składniki odżywcze, które mogą wymagać suplementacji u dzieci z alergią pokarmową
RODZAJ ŻYWNOŚCI
SKŁADNIK POKARMOWY
Mleko
Wapń, fosfor, witamina A, witamina D, witamina B12, kwas pantotenowy, ryboflawina
Jaja
Ryboflawina, kwas pantotenowy, witamina B12, biotyna, selen, DHA
Ryby
Cynk, żelazo hemowe, DHA
Soja
Tiamina, ryboflawina, pirydoksyna, foliany, wapń, fosfor, magnez, żelazo, cynk
Ziarna zbóż
Tiamina, ryboflawina, niacyna, żelazo, foliany
Orzechy ziemne
Witamina E, niacyna, magnez, mangan, chrom
– wyniki były poniżej wartości referencyjnych
(p < 0,05). Podobnie, chociaż Z-score BMAD dla 1/3
kości promieniowej był już prawidłowy, to dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa pozostał poniżej wartości referencyjnych dla populacji (-0,67 +/- 1,12,
p < 0,001). Podczas ponownej oceny po 2 latach
stwierdzono niższy wzrost, nadwagę i osteopenię
ultradystalnej części kości promieniowej oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa u dzieci unikających
picia mleka.
W okresie wzrastania zalecane spożycie wapnia
wynosi 800-1200 mg/dobę, spożycie niższe niesie
za sobą ryzyko złamań kostnych. Konstantynowicz
i współpracownicy analizowali dane polskich dzieci
i pacjentów młodocianych z alergią na białko mleka
krowiego, żeby ocenić związek między stosowaniem
diety bezmlecznej a ryzykiem wystąpienia złamań
kostnych16. Grupę badaną stanowiło 57 chłopców
i 34 dziewczynki w wieku 2,5-20 lat, u których doszło do złamania kostnego, oraz 171 chłopców i 102
dziewczynki bez złamań kostnych w wywiadach.
29,4% badanych dziewczynek, u których wystąpiło złamanie kostne, i 11,8% dziewczynek z grupy
kontrolnej miało w przeszłości wprowadzoną na
jakiś czas dietę bezmleczną – iloraz szans na złamanie kostne związane z dietą bezmleczną wynosi 4,6 (przy 95% przedziale ufności CI: 1,4-15,5,
p < 0,01). Natomiast wśród badanych chłopców 23%
grupy ze złamaniem kostnym w wywiadach i 19%
grupy kontrolnej miało w przeszłości stosowaną
dietę bezmleczną – różnice te nie były zatem istotne statystycznie. Z powyższych badań wyciągnięto
wniosek, że alergia na białko mleka krowiego jest
czynnikiem ryzyka wystąpienia złamań kostnych
u dziewczynek.
Mikroskładniki odżywcze
Starsze dzieci z alergią pokarmową, a w szczególności dzieci z alergią na wiele alergenów pokarmowych, należą do grupy ryzyka niedoborów żywieniowych. Do mikroskładników pokarmowych zalicza się
witaminy, minerały i pierwiastki śladowe. Najczęstsze alergeny pokarmowe są źródłem takich mikroskładników odżywczych jak cynk, wapń, witaminy
A, D, B12 i ryboflawina, żelazo – dlatego mikroskładniki te powinny być suplementowane u dziecka
z alergią. Tabela 2 zawiera listę wszystkich witamin i minerałów, których niedobór może być konsekwencją wprowadzenia diety eliminacyjnej17.
Długołańcuchowe wielonienasycone
kwasy tłuszczowe
Istnieje hipoteza, że w procesie rozwoju alergii ważną rolę odgrywa równowaga między prozapalną
n-6 LC-PUFA i przeciwzapalną n-3 LC-PUFA. Z danych epidemiologicznych wynika, że zbyt niskie spożycie n-3 LC-PUFA przy zwiększonym spożywaniu
n-6 LC-PUFA sprzyja wystąpieniu alergii i astmy18.
Badanie z randomizacją DOMInO (ang. The Docosahexaenoic Acid to Optimise Mother Infant Outcome)
wykazało, że suplementacja n-3 LC-PUFA w dawce
900 mg/dobę u kobiety w ciąży zmniejsza ryzyko
wystąpienia uczulenia na jajo oraz wyprysku atopowego w pierwszym roku życia dziecka, ale nie ma
wpływu na wystąpienie alergii IgE-zależnych19.
Pomimo że rola LC-PUFA w zapobieganiu alergii
nie jest nadal ściśle zdefiniowana, to pewnym jest
że dzieci, które nie otrzymują mieszanki mlecznej
wzbogaconej w DHA lub ryb, odniosą korzyści z suplementacji DHA. Zgodnie z polskimi rekomendacjami, suplementacja DHA powinna być rozważona
u dzieci z alergią pokarmową otrzymujących mieszankę hydrolizowaną, która nie jest wzbogacona
w DHA.
Rekomendacje
Włoskie Towarzystwa: Żywienia Dzieci oraz Alergologii i Immunologii Dziecięcej opublikowały rekomendacje zawierające m.in. informację, że dzieci z alergią
pokarmową mają zdecydowanie gorsze wzrastanie
w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Widoczny
jest również związek zaburzeń wzrastania z ilością
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  191-196
195
doniesienia ze świata
DO ZAPAMIĘTANIA
wykluczonych z diety składników pokarmowych
oraz długością stosowanej diety eliminacyjnej17. Zaleca się, aby dzieci z alergią na pokarm były ściśle
monitorowane pod kątem parametrów wzrastania,
o wiele częściej niż dzieci bez tego problemu. Każdy
spadek percentyla masy ciała u dziecka z alergią na
pokarm prawdopodobnie poprzedzi spadek percentyla wysokości, a zmiany te powinny zostać właściwie zdiagnozowane. Zaburzenia wzrastania widoczne są już w pierwszym roku życia, niezależnie od
typu diety eliminacyjnej. Odpowiednio zaplanowana
i prowadzona interwencja żywieniowa może przywrócić prawidłowy tor wzrastania, co ma również
duży wpływ na stan zdrowia w okresie dorosłości.
Dieta eliminacyjna powinna być ustalona indywidualnie i modyfikowana w razie konieczności w czasie jej stosowania17. 
1. Standardem leczenia w przypadku alergii pokarmowej jest
wyeliminowanie z diety produktu lub produktów, na które
pacjent jest uczulony.
2. Dzieci powyżej 6 miesiąca życia z alergią na białko mleka
krowiego i dzieci z alergią pokarmową na wiele produktów należą do grupy ryzyka niedoborów żywieniowych,
a przede wszystkim niedoborów mikroskładników odżywczych.
3. Dzieci z alergią pokarmową, stosujące dietę eliminacyjną
z wykluczeniem jaj i ryb, nieprzyjmujące odpowiedniej
hipoalergicznej mieszanki mlecznej, wymagają suplementacji m.in. wapnia, witaminy D, ryboflawiny, cynku, żelaza,
witaminy B12 i kwasu dokozaheksaenowego.
4. U dzieci z alergią na białko mleka krowiego, w czasie stosowania diety z wyłączeniem mleka krowiego oraz produktów mlecznych, należy kontrolować jakość i ilość spożywanych przez dziecko pokarmów (oraz wprowadzić, kiedy
to niezbędne, odpowiednią suplementację), tak aby dieta
była zbilansowana i nie wywierała negatywnego wpływu
na rozwój dziecka.
5. Każde dziecko z alergią na pokarm powinno być monitorowane pod kontem zaburzeń wzrastania oraz niedoborów
żywieniowych.
Carlos Lifschitz, MD
Pediatra gastroenterolog, były profesor Baylor College
of Medicine, Houston, Teksas, USA. Konsultant medyczny,
Szpital Italiano, Buenos Aires, Argentyna
[email protected]
PIŚMIENNICTWO
1
Johansson SGO, O’B Hourihane J, Bousquet J i wsp. A revised nomenclature for
12
Allergy 2001;56:813-824.
2
Johansson SG, Bieber T, Dahl R i wsp. Revised nomenclature for allergy for global
2013;28:669-675.
13
zation, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-836.
Wal JM. Bovine milk allergenicity. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:2-11.
4
Mehta H, Groetch M, Wang J. Growth and nutritional concerns in children with
57.
14
Tiainen JM, Nuutinen OM, Kalavainen MP. Diet and nutritional status in children
6
Paganus A, Juntunen-Backman K, Savilahti E. Follow-up of nutritional status and
680.
15
with cow’s milk allergy. Eur J Clin Nutr 1995;49:605-612.
dietary survey in children with cow’s milk allergy. Acta Paediatr 1992;81:518-521.
7
8
oporos Int 2005;16:1016-1023.
16
Konstantynowicz J, Nguyen TV, Kaczmarski M i wsp. Fractures during growth: po-
17
Giovannini M, D’Auria E, Caffarelli C i wsp. Nutritional management and follow up
tential role of a milk-free diet. Osteoporos Int 2007;18:1601-1607.
Christie L, Hine RJ, Parker JG i wsp. Food allergies in children affect nutrient intake
of infants and children with food allergy: Italian Society of Pediatric Nutrition/Ita-
and growth. J Am Diet Assoc 2002;102:1648-1651.
9
lian Society of Pediatric Allergy and Immunology Task Force Position Statement.
Medeiros LC, Speridião PG, Sdepanian VL i wsp. Nutrient intake and nutritional
status of children following a diet free from cow’s milk and cow’s milk by-pro-
Ital J Pediatr 2014;40:1.
18
Hodge L, Salome CM, Peat JK i wsp. Consumption of oily fish and childhood asth-
19
Palmer DJ, Sullivan T, Gold MS i wsp. Effect of n-3 long chain polyunsaturated
ducts. J Pediatr (Rio J) 2004;80:363-370.
10
Karlsen MB, Løken EB, Mevold K i wsp. Growth and dietary intake among children
11
Flammarion S, Santos C, Guimber D i wsp. Diet and nutritional status of children
with previous cow’s milk allergy. Tidsskr Nor Laegeforen 2005;17:3104-3107.
with food allergies. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:161-165.
196
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2015  T. 12  191-196
Rockell JE, Williams SM, Taylor RW i wsp. Two-year changes in bone and body
composition in young children with a history of prolonged milk avoidance. Oste-
Isolauri E, Sütas Y, Salo MK i wsp. Elimination diet in cow’s milk allergy: risk for
impaired growth in young children. J Pediatr1998;132:1004-1009.
Black RE, Williams SM, Jones IE i wsp. Children who avoid drinking cow milk have
low dietary calcium intakes and poor bone health. Am J Clin Nutr 2002;76:675-
food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013;13:275-279.
5
Cho HN, Hong S, Lee SH, Yum H. Nutritional status according to sensitized food allergens in children with atopic dermatitis. Asthma Allergy Immunol Res 2011;3:53-
use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organi3
Sova C, Feuling MB, Baumler M i wsp. Systematic Review of Nutrient Intake and
Growth in Children with Multiple IgE-Mediated Food Allergies. Nutr Clin Pract
allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force.
ma risk. Med J Aust 1996;164:137-140.
fatty acid supplementation in pregnancy on infants’ allergies in first year of life:
randomised controlled trial. Brit Med J 2012;344:e184.