the nest Jak leczyć alergię na białko mleka krowiego Christophe Dupont Gastroenterologia Dziecięca, Hôpital Saint Vincent de Paul-Necker, Paryż, Francja E-mail [email protected] o znacznym stopniu hydrolizy. Alergię na białko krowiego mleka łatwo roku życia, które mogą być powiązane lub Algorytmy dla alergii na białko mleka krowiego przeoczyć podczas wczesnych badań. spowodowane alergią na białko mleka Alergia na białko mleka krowiego może Często nie ona jest brana pod uwagę, krowiego. również wystąpić u niemowląt karmionych ponieważ jest odczytywana jako niepokój Skierowanie do specjalisty jest koniecz- piersią. Karmienie naturalne jest najlepszą niemowlęcia powodujący występowanie ne w ostrych przypadkach. Różnicowa diag- metodą karmienia niemowlęcia. Jednak symptomów chorobowych. Wczesne i traf- noza nie powinna zostać zlekceważona ok. 0,5% niemowląt karmionych wyłącznie ne jej zdiagnozowanie zmniejsza liczbę i może wykazać schorzenia metaboliczne, piersią wykazuje powtarzalne reakcje aler- niemowląt wymagających diety elimina- nieprawidłowości anatomiczne, celiakię giczne na białko mleka krowiego dostar- Tabela 1. Objawy ostrzegawcze oraz obserwacje (wymienione pojedynczo lub w połączeniu z pozycjami wymienionymi w tabeli nr 2), wskazujące na ciężką postać alergii na białka mleka krowiego jako możliwą przyczynę Zmiany w narządach Objawy i obserwacje Przewód pokarmowy • Niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała z powodu chronicznej biegunki i/lub odmowy przyjmowania pokarmu i/lub wymiotów • Niedokrwistość z niedoboru żelaza z powodu ukrytej lub makroskopowej utraty krwi • Niedobór albumin we krwi • Enteropatia potwierdzona endoskopowo/histologicznie lub ostre zapalenie okrężnicy Skóra • W ysiękowe lub ostre atopowe zapalenie skóry z niedoborem albumin we krwi lub niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała lub anemia z niedoboru żelaza • Ostry obrzęk krtani lub obturacja oskrzeli z trudnościami w oddychaniu • A nafilaksja cyjnej i zmniejsza ryzyko komplikacji, takich i inne, rzadkie enteropatie, niewydolność czane poprzez pokarm matki. Wyłączne jak np. zaburzenia wzrastania. Niektóre trzustki, nieimmunologiczne nieprawidłowe lub częściowe karmienie piersią powinno zespoły badawcze zaproponowały pewne reakcje na pożywienie, np. wtórna nietole- być wtedy kontynuowane, chyba, że wys- działania w zakresie diagnozowania i lecze- rancja laktozy, alergiczne reakcje na inne tąpią objawy alarmujące. Leczenie polega nia alergii na białko mleka krowiego. Jeden alergeny pokarmowe (np. jaja, soja, psze- na trafnej diagnozie i zapewnieniu matki, z pomysłów to algorytm wspomagający nica, itd.) lub inne substancje (np. złusz- że może kontynuować karmienie piersią, Układ oddechowy (objawy niezwiązane z infekcją) Ogólne lekarzy pediatrów i rodzinnych. Rekomen- mogą rozważyć zastosowanie testu skór- czony naskórek zwierząt, pleśń, kurz), jeśli zastosuje u siebie dietę eliminacyjną. dacja ta bazowała na szerokim przeglądzie nego lub ustalenie poziomów IgE (immu- nowotwory złośliwe, infekcje - w szczegól- Algorytm dla niemowląt karmionych literatury, istniejących rekomendacji i stan- noglobuliny E) przy użyciu świeżego mleka ności układu pokarmowego i moczowego. naturalnie różni się ze względu na przebieg dardów, a także klinicznym doświadczeniu krowiego lub ekstraktów białek mleka kro- Dostępne są różne opcje żywieniowe. choroby. Jeśli niemowlę nie manifestuje i opiniach autorów. wiego. Testy płatkowe pomagają w diagno- W łagodnych i średnich przypadkach aler- ostrych objawów (jak przedstawiono na zowaniu reakcji nie związanych z IgE. Diety gii na białko mleka krowiego eliminacja wykresie 1) przypadek jest rozważany jako Badania diagnostyczne polegają na: 1/ dokładnej analizie objawów alergii na eliminacyjne oraz testy prowokacji pozos- białka mleka krowiego powinna rozpocząć „łagodny lub średni” przebieg alergii na białko mleka krowiego, które mimo iż liczne tają standardowymi procedurami w diag- się przy użyciu silnie zhydrolizowanego białko mleka krowiego. Wówczas należy nie zawsze występują samodzielnie (Tabe- nozowaniu i leczeniu lekkich i średnich mleka modyfikowanego (eHFs). U niektó- wprowadzić diagnostyczną dietę elimina- la 1) lub w kombinacji z danymi (Tabela 2); przypadków alergii na białko mleka kro- rych dzieci może jednak wystąpić reakcja cyjną. Niemowlęta z przebiegiem alergii 2/ znamionują ostrą reakcję jako możliwą wiego u dzieci karmionych mlekiem mody- na szczątkowe alergeny w eHFs w po- w postaci obrzęku naczynioruchowego, przyczynę alergii (Tabela 2); 3/ całościowej fikowanym. Przed zakończeniem diety eli- staci objawów żołądkowo-jelitowych oraz pokrzywki i natychmiastowych wymiotów historii choroby, jako że ryzyko wystąpienia minacyjnej warto dokonać pomiaru IgE innych nie IgE-zależnych objawów. Wów- prawdopodobnie cierpią na alergię IgE atopii u niemowląt wzrasta, jeśli rodzice specyficznych w celu uniknięcia ostrej czas zachodzi konieczność wprowadzenia zależną. Niemowlęta z ostrymi objawami cierpieli na choroby alergiczne, oraz 4/ dok- IgE-zależnej reakcji chorobowej u dziecka. mleka modyfikowanego opartego na wol- powinny być raczej karmione przy użyciu ładnym badaniu lekarskim. Żaden z klasycz- Lekarz powinien ponadto ocenić czy nych aminokwasach (AAF). Dieta elimi- preparatów aminokwasowych. nych testów alergicznych nie jest uważany dziecko cierpi na inne schorzenia, np. cho- nacyjna jest także dietą pierwszego wybo- za badanie diagnostyczne wykrywające roba refluksowa przełyku, w szczegól- ru jeśli schorzenie ma ostry przebieg lub alergię na białko mleka krowiego. Lekarze ności u niemowląt poniżej pierwszego jeśli dziecko odmawia wypicia hydrolizatu Tabela 2. Najczęstsze objawy alergii na białka mleka krowiego (CMPA)* Zmiany w narządach Objawy Przewód pokarmowy • Częste ulewanie • W ymioty • Biegunka • Z aparcie (z/bez wysypki okołoodbytniczej) • K rew w kale • A nemia z niedoboru żelaza Skóra • Atopowe zapalenie skóry • Obrzęk ust lub powiek (obrzęk naczynioruchowy) • Pokrzywka niezwiązana z ostrymi infekcjami, stosowaniem leków lub innymi przyczynami Układ oddechowy (objawy niezwiązane z infekcją) • K atar • Zapalenie ucha środkowego • C hroniczny kaszel • S apka Ogólne • Uporczywe uczucie niepokoju lub ból kolkowy (kwilenie/ rozdrażnienie trwające ponad 3 godziny w ciągu dnia, co najmniej 3 dni/tydzień przez okres ponad 3 tygodni) Opracowane z [1] za zgodą BMJ Publishing Group Ltd. *Niemowlęta z alergią na białka mleka krowiego wykazują generalnie jeden lub więcej wymienionych objawów. 4 5 the nest Podejrzenie alergii na białko mleka krowiego Podejrzenie lekkiej lub średniej alergii na białko mleka krowiego. Jeden lub więcej z poniższych objawów: • Żołądkowo-jelitowe: częste ulewanie pokarmu, wymioty, zaparcie (z/bez wysypki okołoodbytowej), krew w stolcu, anemia z niedoboru żelaza • Dermatologiczne: atopowe zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy oczu i/lub ust, pokrzywka (niewziązana z ostrymi infekcjami, zażywaniem leków lub unnymi przyczynami) • Oddechowe: katar, chroniczny kaszel, świsty (wszystkie niezwiązane z infekcją) • Ogólne: ciąły niepokój lub kolka (więcej niż 3 godziny dziennie nieukojonego płaczu, przez co najmniej 3 dni w tygodniu, w okresie dłuższym niż 3 tygodnie) • Inne (rzadko) Ocena kliniczna •B adania lekarskie •W ywiad alergiczny w rodzinie (czynnik ryzyka) Badanie wsytępowania CMPA Rozważ: • Testy skórne: test punktowy, test płatkowy • Badanie krwi: całkowite IgE specyficzne, test radioalergosorpcji (RAST) Dieta eliminacyjna Terapeutyczne silnie zhydrolizowane mleko modyfikowane (eHF) przez 2-4 tygodnie* Dieta eliminacyjna Aminokwasowe mleko modyfikowane (AAF) przez minimum 2-4 tygodnie Poprawa Brak poprawy Próba prowokacji † Pod obserwacją lekarską Dieta eliminacyjna, lub Powrót do używania preparat niehydrolizowanego mleka aminokwasowy modyfikowanego CMP Brak objawów alergii na białko mleka krowiego Powrót do używania niehydrolizowanego mleka modyfikowanego (CMP) i obserwacja Podejrzenie ostrej alergii na białko mleka krowiego. Jeden lub więcej z poniższych objawów: • Żołądkowo-jelitowe: brak prawidłowego rozwoju ze względu na chroniczną biegunkę i/lub ulewanie/ wymioty i/lub odmowa spożywania pokarmu; anemia z niedoboru żelaza ze względu na utajoną/ nieutajoną utratę krwi w stolcu; enteropatia przebiegająca z niedoborem białka we krwi (hipoalbuminemia); potwierdzona badaniami endoskopowymi lub histopatologicznymi,enteropatia lub ostre wrzodziejące zapalenie jelita grubego • Dermatologiczne: wysiękowe lub ostre atopowe zapalenie skóry z hipoalbuminemią; anemia lub nieprawidłowy rozwój; anemia z niedoboru żelaza • Oddechowe: ostry obrzęk płuc lub obturacja oskrzeli z trudnościami w oddychaniu • Systemowe reakcje organizmu (szok anafilaktyczny – potrzeba natychmiastowej interwencji szpitalnej) Objawy alergii na białko mleka krowiego Utrzymanie diety eliminacyjnej do 9-12 miesiąca życia przez okres co najmniej 6 miesięcy Powtórzenie prowokacji i Skierowanie do specjalisty Brak poprawy Poprawa Wizyta u pediatry w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych Wizyta u pediatry w celu przeprowadzenia testu prowokacyjnego * Aminokwasowe mleko modyfikowane (AAF) w zależności od relacji koszt/efekt i/lub w przypadku odmowy spożywania przez dziecko hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy (eHF) † Zgodnie z rezultatem testów kontrolnych dla alergii związanej z IgE nestlenutrition-institute.org Nutrition Topics Pregnancy & Infancy Childhood Allergies & Immunity Malnutrition Elderly Disease Prevention Obesity & Weight Loss Sport Healthy Eating Public Health Our Credo The Nestlé Nutrition InstituteTM is an independent non-profit making organization. Through science-based nutrition we strive to improve the quality of people’s lives. Our Mission We partner with healthcare professionals by offering nutrition information, education and networking. Rysunek. Algorytm diagnozowania i leczenia alergii na krowie mleko (CMPA) u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym Najnowsze badania, recenzje i opinie, na których opierają się przedmiotowe kluczowe kwestie, lub które warto przeczytać: 1 Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje AP, Brueton M, i in. Wytyczne w zakresie rozpoznawania i leczenia alergii na białka mleka krowiego u niemowląt. Arch Dis Child 2007;92:902–908. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal Refluks żołądkowo-przełykowy i alergia na mleko krowie: czy istnieje między nimi związek? Pediatrics 2002;110:972–984. 3 Ronchetti R, Jesenak M, Barberi S, Ronchetti F, Rennerova Z, Trubacova D, i in. Odtwarzalność badań nad atopowymi plamami z alergenami pokarmowymi i substancjami używanymi do inhalacji. J Biol Regul Homeost Agents 2008;22:27–33. 2 6 4 Sicherer SH, Sampson HA. Alergia pokarmowa. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(2 Suppl 2):S116–125. 5 Allen KJ, Davidson GP, Day AS, Hill DJ, Kemp AS, Peake JE, Prescott SL, Shugg A, Sinn JK, Heine RG. Leczenie alergii na białka mleka krowiego u niemowląt oraz małych dzieci: perspektywa panelu ekspertów. J Paediatr Child Health 2009;45:481–486. 6 Nowak-Wegrzyn A, Muraro A. Syndrom zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy wywołane białkami. Curr Op Allergy Clin Immunol 2009;9:371–377. Our Nutrition Resources Scientific Workshops and Satellite Symposia | Medline listed Publication Series | Scholarships & Nutrition Courses | E-learning & Practical tools | Partnerships with Experts