Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt

doniesienia ze świata
Zaburzenia czynnościowe przewodu
pokarmowego u niemowląt - algorytmy
postępowania
Functional gastrointestinal symptoms in infants - managing algorithms
Opracowanie: Diana Kamińska
Na podstawie: Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C i wsp. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013;29:184-194.
Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego
to częsty problem u dzieci. Niestety, opublikowano
jak dotąd niewiele prac przedstawiających wyniki
wiarygodnych badań, dotyczących postępowania
w przypadku wystąpienia tego problemu u pacjentów pediatrycznych. Najczęstszym postępowaniem
w przypadku zaburzeń czynnościowych u małych
dzieci jest zmiana diety dziecka - wielokrotnie bezzasadna i wręcz szkodliwa dla pacjenta.
Poniżej przedstawiono propozycję algorytmów postępowania w przypadku wybranych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci opublikowany w Nutrition w 2013 roku.
Regurgitacje
Regurgitacje definiowane są jako przemieszczanie
się treści żołądkowej do gardła i/lub jamy ustnej.
Należy postawić takie rozpoznanie, jeśli objaw ten
występuje u dziecka w wieku od 3 tygodni do 12
miesięcy przynajmniej dwa razy dziennie przez przynajmniej 3 tygodnie oraz objawowi temu nie towarzyszą inne, takie jak np. nudności, bezdechy czy
zaburzenia połykania (Kryteria Rzymskie III). Szacuje się, że codzienne regurgitacje dotyczą prawie
87% niemowląt w wieku 2 miesięcy i 7,6% dzieci
rocznych. Występowanie regurgitacji jest związane
z objętością spożytego pokarmu - prawdopodobieństwo wystąpienia regurgitacji wzrasta wraz ze zwiększeniem objętości spożytego pokarmu, wydłużeniem
czasu opróżniania żołądka, zwiększeniem ciśnienia
wewnątrz żołądka oraz wzrostem częstości spontanicznej relaksacji dolnego zwieracza przełyku.
Postępowanie w przypadku regurgitacji to edukacja rodziców (przekarmianie dziecka nasila objawy),
do rozważenia pozostaje stosowanie mieszanek AR,
które pozwalają na zmniejszenie częstości oraz objętości ulewań.
Algorym postępowania w przypadku regurgitacji
przedstawia Rycina 1.
340
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  341-345
GŁÓWNE TEZY
Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego to częsty problem u małych dzieci i częsty powód do niepotrzebnej modyfikacji diety dziecka przez lekarzy i rodziców.
Poniżej przedstawiono algorytmy postępowania w przypadku wybranych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u małych dzieci.
Kolka niemowlęca
Kolka niemowlęca jest definiowana jako nieutulony płacz trwający przynajmniej 3 godziny na dobę,
przynajmniej 3 dni w tygodniu i przynajmniej przez
3 tygodnie (Wessel i wsp. 1954) lub epizod płaczu/
niepokoju, który objawia się i ustępuje bez uchwytnej przyczyny i trwa przynajmniej 3 godziny na
dobę, przynajmniej 3 dni w tygodniu przez przynajmniej tydzień (Kryteria Rzymskie III). Dziecko
w czasie napadu kolki jest niespokojne, płacze,
podkula nóżki. Częstość występowania kolki szacuje się na 5-20%, bez względu na płeć i sposób
karmienia (karmienie piersią vs. karmienie mieszanką).
Postępowanie w przypadku kolki niemowlęcej polega przede wszystkim na obserwacji, czy nie ma
objawów innych schorzeń a kolka niemowlęca jest
do nich wtórna - jak w przypadku np. refluksu żołądkowo-jelitowego czy alergii na białko mleka krowiego.
Kolejnym krokiem jest analiza dotychczasowego żywienia dziecka (ewentualnie również matki w przypadku karmienia piersią).
Proponowany algorytm postępowania w przypadku
kolki niemowlęcej przedstawia Rycina 2.
Wzdęcia brzucha z towarzyszącą
marudnością i płaczem
Objawy, takie jak nadmierna produkcja gazów
w jelitach czy marudność, najczęściej nie są wyni-
doniesienia ze świata
Regurgitacje
- wiek >3 tygodni i <12 miesięcy
- przynajmniej 2 epizody regurgitacji/dobę
- czas trwania przynajmniej 3 tygodnie
NIE
TAK
Diagnostyka innych schorzeń
Czy dziecko ma należną masę i długość ciała
Czy występują objawy, takie jak:
- nudności i wymioty
- drażliwość, płaczliwość
- przechylanie głowy na jedną stronę (zespół Sandifera?)
- kaszel
- nieprawidłowy przyrost masy ciała i długości ciała
NIE
- Psychogenne regurgitacje
- Uspokojenie rodziców
- Do rozważenia: mieszanka AR
- Obserwacja zdrowego dziecka
TAK
TAK
- Diagnostyka w kierunku:
refluksu żołądkowo-przełykowego, alergii
na białko mleka krowiego, eozynofilowego
zapalenia przełyku, wad anatomicznych
- Leczenie po postawieniu rozpoznania
- Konsultacja gastrologiczna
NIE
Ocena częstości i techniki
karmienia
Stosowanie „uspokajaczy”
Czy stosowana jest nieprawidłowa technika karmienia?
TAK
NIE
Skorygowanie techniki karmienia
Do rozważenia: mieszanka
nie zawierająca oleju
palmowego lub mleko
modyfikowane dla niemowląt
zawierające białko serwatkowe
o nieznacznym stopniu
hydrolizy
Poprawa kliniczna?
TAK
NIE
Poprawa kliniczna?
Ponowna ocena
w czasie każdej wizyty kontrolnej
TAK
NIE
Do rozważenia mieszanka o wysokim stopniu hydrolizy
(np. jeśli dodatkowo występują objawy skórne)
RYC. 1 Algorytm postępowania
w przypadku regurgitacji u dziecka (na podstawie: Vandenplas Y
i wsp. Practical algorithms for
managing common gastrointestinal symptoms in infants.
Nutrition 2013).
Poprawa kliniczna?
TAK
NIE
Ponownie do rozważenia - diagnostyka w kierunku: refluksu żołądkowo-przełykowego,
alergii na białko mleka krowiego, eozynofilowego zapalenia przełyku, wad anatomicznych
- konsultacja gastrologiczna
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  341-345
341
doniesienia ze świata
Kolka niemowlęca
TAK
„Czerwone flagi”:
- częste regurgitacje, wymioty, przewlekły kaszel
- objawy zespołu Sandifera
- wywiad rodzinny obciążony atopią
- krwawienie z przewodu pokarmowego
- nieprawidłowy przyrost masy i długości ciała
- zmiany skórne i objawy ze strony układu oddechowego
- wzdęcia brzucha
Wiek ≤3 miesiące
Płaczliwość, niepokój
≥3 godziny/dobę
≥3 dni/ tydzień
≥ 1 tydzień
Oceń i skoryguj technikę karmienia
NIE
Rozważ refluks
żołądkowo-przełykowy,
niską aktywność laktazy
lub inne schorzenia
gastrologiczne
Konsultacja gastrologiczna
Poprawa kliniczna?
TAK
NIE
Ocena i zapobieganie/leczenie: niepokoju rodziców, depresji
u matki, niepokoju dziecka z powodu rozłąki z matką
Kontynuacja postępowania
Poprawa kliniczna?
Modyfikacja diety dziecka (ew. zmiana mieszanki na hydrolizaty
białka mleka krowiego lub dieta bezmleczna u matki karmiącej)
NIE
Poprawa kliniczna?
TAK
TAK
Kontynuacja postępowania
NIE
Konsultacja gastrologiczna
Rozpoznanie alergii na białko mleka krowiego i konsultacja gastrologiczna
RYC. 2 Algorytm postępowania w przypadku kolki niemowlęcej (na podstawie: Vandenplas Y i wsp. Practical algorithms for
managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013)
kiem poważnego schorzenia. Rycina 3 przedstawia
proponowany algorytm postępowania z uwzględnieniem objawów alarmowych, które świadczą
o konieczności dalszej diagnostyki u dziecka ze
wdęciami, marudnością i płaczem.
Zaparcie stolca u niemowlęcia
U dzieci do 4 miesiąca życia rodzaj przyjmowanego
pokarmu odgrywa kluczową rolę w jakości oddawanego stolca - zdrowe niemowlęta karmione piersią
mogą się wypróżniać od 12 razy na dobę do nawet 1
razu na 3-4 tygodnie. W tej grupie pacjentów, twarde stolce zdarzają się tylko u 1,1% dzieci karmionych piersią vs. 9,2% dzieci karmionych sztucznie.
Zmiana konsystencji stolców na twarde zazwyczaj
ma miejsce w momencie zmiany pokarmu z mleka
kobiecego na mieszankę mleczną.
Rycina 4 przedstawia proponowany algorytm po-
342
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  341-345
stępowania w przypadku zaparcia stolca u niemowlęcia. Autorzy zwracają w nim uwagę na objawy
alarmowe, które wskazują na konieczność diagnostyki przyczyny zaparcia stolca, jak np. opóźnione
oddanie smółki po urodzeniu, co nasuwa podejrzenie choroby Hirschsprunga. Im młodszy wiek wystąpienia zaparcia stolca, tym większe ryzyko, że
przyczyna dolegliwości jest anatomiczna.
Alergia na białko mleka krowiego
Alergia na białko mleka krowiego stanowi najczęściej występujący rodzaj alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci. W przypadku IgE-zależnej
alergii na białko mleka krowiego, objawy ze strony
przewodu pokarmowego to wymioty, kolka, rzadziej biegunka. Najczęściej towarzyszą im objawy
ze strony układu oddechowego oraz zmiany skórne.
Postać IgE-niezależna i mieszana jest niejednorod-
doniesienia ze świata
Wzdęcia brzucha z towarzyszącymi: marudnością i płaczem
Dziecko karmione piersią
NIE
Czy u pacjenta występują też:
- pieluszkowe zapalenie skóry lub
- biegunka po przebytej infekcji
żołądkowo-jelitowej lub
- dodatnie substancje redukujące
w stolcu
TAK
Dziecko karmione mieszanką mleczną
„Czerwone flagi”:
- częste regurgitacje, wymioty, przewlekły kaszel
- objawy zespołu Sandifera
- wywiad rodzinny obciążony atopią
- krwawienie z przewodu pokarmowego
- nieprawidłowy przyrost masy i długości ciała
- zmiany skórne i objawy ze strony przewodu pokarmowego
NIE
TAK
Konsultacja
gastrologiczna
Uspokojenie
U dziecka karmionego piersią – bez dodatkowych zaleceń
U dziecka karmionego sztucznie – czasowo dieta bez laktozy
Poprawa kliniczna?
Bez dodatkowych zaleceń
TAK
NIE
Konsultacja gastrologiczna
RYC. 3 Algorytm postępowania w przypadku nadmiernych wzdęć brzucha z towarzyszącącymi marudnością i płaczem
u dziecka (na podstawie: Vandenplas Y i wsp., Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013).
Zaparcie stolca u dziecka w wieku ≤ 1 r.ż.
Problemy z oddawaniem
stolca trwające ≥2 tygodnie
NIE
Czy dziecko jest karmione
wyłącznie piersią od ponad
2 tygodni?
TAK
„Czerwone flagi”:
- opóźnione/brak oddania smółki
- rozdęcie brzucha
- wymioty
- nieprawidłowy przyrost masy i długości ciała
- krwista biegunka
- opóźnienie rozwoju psychoruchowego
- nieprawidłowości anatomiczne np. okolicy odbytu
NIE
Nie lub poprawa częściowa
Uspokojenie rodziców
Dalsza obserwacja,
prawdopodobnie norma
RYC. 4 Algorytm postępowania
w przypadku zaparcia stolca
u niemowlęcia (na podstawie:
Vandenplas Y i wsp. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants.
Nutrition 2013).
Zaparcie czynnościowe
Poprawa
kliniczna?
TAK
Konsultacja
specjalistyczna
Edukacja, dodatkowe płyny doustnie,
weryfikacja diety
i sposobu
przygotowania
mieszanki
TAK
- Włączenie do diety soku
jabłkowego, gruszkowego lub śliwkowego
- Włączenie laktulozy
- Do rozważenia: mieszanka o częściowej hydrolizie
białka mleka krowiego
- Niewskazane rutynowe
stosowanie czopków
glicerynowych i wlewek
doodbytniczych
- Glikol polietylenowy?
Kontynuacja postępowania. Wizyta kontrolna
Nadal poprawa kliniczna
Poprawa kliniczna?
TAK
NIE lub poprawa częściowa
Konsultacja
specjalistyczna
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  341-345
343
doniesienia ze świata
Alergia na białko mleka krowiego
Objawy
Nie IgE -zależna lub typ mieszany:
Objawy występują po kilku dniach
Wymioty, biegunka – krwista, śluzowa,
niedobór masy i długości ciała, anemia
z niedoboru żelaza
IgE- zależna (typu natychmiastowego):
Objawy w przeciągu 2 godzin, jak
pokrzywka, wymioty, biegunka, nieżyt
nosa itp.
Inne:
GERD, kolka niemowlęca, zaparcie
stolca
Stężenie specyficznych IgE, jeśli występuje podejrzenie IgE -zależnej alergii
Rozpoznanie alergii na białko
mleka krowiego
Eliminacja z diety źródeł
mleka krowiego
Próba karmienia piersią,
do rozważenia: mieszanka
o wysokim stopniu hydrolizy,
mieszanka sojowa, mieszanka elementarna.
Monitorowanie tolerancji.
Dieta eliminacyjna
TAK
Poprawa kliniczna
NIE
Diagnostyka
w kierunku innych
przyczyn
RYC. 5 Algorytm postępowania w przypadku alergii na białko mleka krowiego u dziecka (na podstawie: Vandenplas Y i wsp.
Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013).
ną grupą schorzeń o znanej symptomatologii, ale
nadal niewyjaśnionym mechanizmie immunologicznym.
Postępowanie w przypadku alergii na białko mleka krowiego polega przede wszystkim na unikaniu
znanego produktu, który powoduje objawy kliniczne.
344
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2014  T. 11  341-345
Rycina 5 przedstawia proponowany algorytm postępowania w przypadku podejrzenia i rozpoznania
alergii na białko mleka krowiego u dziecka. 
lek. med. Diana Kamińska
[email protected]