Beata Lipińska Afazja dziecięca – terminologia, klasyfikacja i terapia

Beata Lipińska
Afazja dziecięca – terminologia, klasyfikacja i terapia
Na przestrzeni wielu lat autorzy publikacji na temat rozwoju i zaburzeń mowy różnie
formułowali definicję zaburzeń mowy wynikających z uszkodzeń w obrębie prawej i lewej
półkuli mózgowej. W literaturze spotykamy się z takimi pojęciami jak: alali, dysfazja,
niedokształcenie mowy o typie afazji, afazja dziecięca, afazja rozwojowa, niemota,
słuchoniemota.
Jednym z najbardziej rozpowszechnionych terminów, który funkcjonuje w literaturze
jest niedokształcenie mowy o typie afazji, przyjęty przez Z. Kordyl. Autorka, uważa, że
dzieci , które nie mówią, chociaż rozumieją mowę, albo nie rozumieją mowy, chociaż słyszą,
a przy tym nie są upośledzone umysłowo, to dzieci afatyczne. Natomiast pewne
charakterystyczne zaburzenia rozwoju mowy i języka, to niedokształcenie mowy o typie
afazji.
Inny, bardziej współczesny sposób ujmowania zaburzeń rozwoju mowy związanych z
patologią mózgową przedstawia G. Jastrzębowska. Autorka uwzględniając terminologię
używaną w ICD-10 i DSM IV wzięła pod uwagę to, aby zaburzenia wynikające z uszkodzeń
ośrodkowego układy nerwowego dostosować do zaleceń Międzynarodowego Towarzystwa
Logopedów i Foniatrów. Uwzględniając terminologię używaną w ICD-10 i DSM-IV
przyjęto, iż: termin „afazja” oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowita utratę
zdolności mówienia lub/i rozumienia. Z kolei dysfazja to zaburzenie rozwoju mowy, bądź
częściowa utrata wcześniej nabytych już zdolności ekspresyjnych lub/i percepcyjnych. Takie
podejście umożliwia stosowanie tych pojęć w odniesieniu do dzieci z wrodzonymi i wcześnie
nabytymi uszkodzeniami mózgu. Zarówno przedrostek –a jak i –dys wskazują na stopień
zaburzenia procesu rozwoju mowy lub zniesienia już wykształconych zdolności mówienia
lub/i rozumienia mowy. Rdzeń – fazja wskazuje na lokalizację uszkodzeń ośrodkowego
układu nerwowego.
G. Jastrzębowska terminem afazja dziecięca określa pierwotne zaburzenia zachowania
językowego wynikające z patologii mózgowej, które nie są rezultatem głuchoty, bądź
niedosłuchu, niedorozwoju umysłowego, schizofrenii dziecięcej, opóźnienia rozwoju mowy
oraz dysglosji.
RODZAJE AFAZJI DZIECIĘCEJ – KRYTERIUM ROZWOJOWE (G.Jatsrzębowska)

Nazywając rozwojową afazją (dysfazją) dziecięcą mamy na myśli zaburzenia
powstające w wyniku patologii rozwoju lub uszkodzeń mózgu w okresie prenatalnym
perinatalnym i częściowo postnatalnym ( w 1 roku życia). Jej istotą jest brak integracji mowy
(niemożność lub znacznie utrudnienie wykształcenia się kompetencji) i w konsekwencji
opóźnienie rozwoju mowy, prowadzące do zaburzeń rozwoju zdolności ekspresji, albo
percepcji i ekspresji językowej. W tym przypadku wyklucza się opóźnienie rozwoju mowy,
głuchotę, nie obserwuje się niedowładów czy porażeń w obrębie aparatu wykonawczego
mowy. Mowa od początku rozwija się nieprawidłowo, a powyżej 5 roku życia nadal
obserwuje się opóźnienie jej rozwoju i inne zaburzenia zachowania językowego.

Natomiast nabytą afazję (dysfazję ) dziecięcą określają zaburzenia powstałe w okresie
postnatalnym (między początkiem 2 roku życia a 7 rokiem życia). Jej istotą jest dezintegracja
mowy (rozpad systemu komunikacyjnego, utrata już posiadanych umiejętności językowych),
oraz zahamowanie i opóźnienie dalszego procesu integracji mowy. W tym przypadku można
stwierdzić, że mowa dziecka do któregoś momentu przebiegała prawidłowo, a następnie
pojawiają się różne symptomu zaburzeń procesu kształtowania i rozwoju mowy. (utratę
mowy, zahamowanie, regres bądź jej opóźnienie)

Przypadki w których uszkodzenie odpowiednich struktur mózgowych (powyżej 7
roku życia) prowadzi, jak u ludzi dorosłych , do utraty zdolności porozumiewania się (do
rozpadu systemu komunikacyjnego) – to afazja (dysfazja) typu dorosłych.
RODZAJE AFAZJI DZIECIĘCEJ – KRYTERIUM OBJAWOWE
1.
Afazja, dysfazja dziecięca typu ekspresyjnego (syn. ruchowa, motoryczna,) –
niewykształcenie lub zanik mowy spontanicznej, przy z reguły dobrym jej rozumieniu.
Występują zaburzenia umiejętności samodzielnego mówienia, nazywania i powtarzania.
Dziecko rozumie polecenia i adekwatnie na nie reaguje, wskazuje nazywane przedmioty,
może mieć jedynie trudności ze złożonymi zdaniami, natomiast nie mówi w ogóle, lub mówi
mało , błędnie i niezrozumiale.
Cechy afazji ekspresyjnej w-g ICD-10:
- późniejsze trudności obejmują ograniczony rozwój języka
- zaburzenia lub opóźnienia produkcji dźwięków mowy
- dziecko nadużywa tych samych słów
- trudności w doborze prawidłowego słowa, lub słów zastępczych, nadmiernie krótkie
wypowiedzi, niedojrzała struktura zdania, błędy składniowe (opuszczanie końcówek, słów
lub przedrostków), nieprawidłowe posługiwanie się przyimkami, przyimkami, nieprawidłowa
fleksja, nadmierna generalizacja zasad gramatycznych
- brak płynności zdań trudności w przedstawieniu sekwencji przeszłych zdarzeń
- nie obserwuje się zaburzeń porozumiewania niewerbalnego
- liczne substytucje, metatezy, zniekształcenia fonetycznej budowy wyrazu
- ubogie słownictwa (w początkowej fazie ograniczenia do kilku określeń onomatopeicznych)
Temu zaburzeniu może też towarzyszyć:
- ogólna niesprawność motoryczna lub niezręczność w wykonywaniu precyzyjnych ruchów
- trudności w zapamiętywaniu wzorca ruchowego wyrazu,
- w wieku szkolnym mogą pojawiać się problemy w kontaktach z rówieśnikami, zaburzenie
emocjonalne, nadpobudliwość emocjonalna, brak koncentracji uwagi.
Cechy charakterystyczne tego typu afazji w-g Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L
(Autorki posługują się terminem: niedokształcenie mowy o typie afazji ekspresyjnej.
Niemniej jednak podstawowe cechy zostają zachowane):
Dzieci te potrafią bezbłędnie wskazywać przedmioty codziennego użytku, a także wybierać
właściwe ilustracje przedstawiające przedmioty, czynności lub cechy. Rozumieją proste, a
czasami złożone pytania i polecenia. Rozumieją treść prostych tekstów. Mogą towarzyszyć
zaburzenia praksji i kinestezji artykulacyjnej. Realizują wszystkie fonemy, wyjątkiem mogą
być te pojawiające się najpóźniej w rozwoju mowy (r—krtaniowe, głoski trzech szeregówartykulacje pośrednie). Obserwuje się trudności z wyborem jednego z dwóch członów
opozycji fonologicznych (dźwięczna – bezdźwięczna, twarda-miękka, ustna - nosowa).
Liczne substytucje. Dziecku najłatwiej jest powtórzyć sylabę otwartą niż zamkniętą.
Pojedynczą sylabę niż wyraz.
Obserwuje się liczne metatezy (przestawki) sylaby w wyrazie, głosek w sylabie, uproszczenia
grup spółgłoskowych, braki w nagłosie, wygłosie i śródgłosie, asymilacje. W zdaniach
czasami obserwuje się szyk przestawny, brak intonacji zdaniowej i logicznego akcentu
zdaniowego. Czasami występuje mowa skandowana. Błędy w realizacji sylaby, wyrazu czy
zdania nie mają charakteru stałego. Powtarzanie jest lepsze od samodzielnego nazywania,
ponieważ ma kontrolę wzrokową układu ust, gestów stosowanych przez mówiącego, ma
możliwość przypomnienia sobie wzorca ruchowego wyrazu i wzorca słuchowego.
Dzieci dłużej niż zwykle posługują się wyrażeniami onomatopeicznymi (jeszcze w wieku 5-6
lat), czasem kilkoma prostymi słowami. Swoje wypowiedzi wspierają gestem, mówią ciszej.
Posługują się pojedynczymi wyrazami, głownie rzeczownikami. Potem stopniowo pojawiają
się zdania proste, oznajmujące i rozkazujące. W zdaniu obserwuje się trudności z
zastosowaniem form fleksyjnych, i zachowaniem właściwej składni.
Dodatkowym objawem tego zaburzenia mogą być dysfunkcje w rozwoju motorycznym,
dotyczące motoryki małej, dużej i narządów mownych. Trudności z koordynacją i z precyzją
ruchów, a także z zapamiętywaniem sekwencji ruchów. Często obserwuje się zaburzenia w
obrębie lateralizacji - brak dominacji stronnej lub lateralizacja skrzyżowana. Niski poziom
analizy i syntezy wzrokowej, uczenia się wzrokowo – ruchowego, sekwencyjnej pamięci
wzrokowej, zaburzenia słuchu fonemowego, analizy i syntezy słuchowej i pamięci słuchowej.
2. Afazja, dysfazja dziecięca typu percepcyjnego (afazja sensoryczna, recepcyjna, impresyjna,
czuciowa) w czystej postaci występuje tylko w przypadku afazji nabytej. Charakteryzuje się
zachowaniem zdolności ekspresji mowy przy częściowo, lub całkowicie zniesionej percepcji
mowy. Dziecko słyszy i mówi, ale nie rozumie słów ani cudzych przekazów słownych.
Zachowana jest mowa spontaniczna, powtarzanie, nazywanie, natomiast całkowicie lub
częściowo zaburzone jest rozumienie mowy.
Cechują ją:
- agramatyzmy
- wielomówność
- brak, kub nieadekwatność odpowiedzi
- mechaniczne powtarzanie poleceń lub pytań
- najczęściej towarzyszą tu zaburzenia zachowania i zaburzenia społeczno-emocjonalne
Uzupełniając tą charakterystykę u dzieci z tzw. niedokształceniem mowy o typie afazji
percepcyjnej w-g Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L obserwuje się:
- błędne wskazywanie przedmiotów, obrazków, brak odpowiedzi lub jej nieadekwatność na
zadane pytania, przy zachowanej możliwości mówienia
- występuje brak reakcji na polecenie, lub błędne ich wykonywanie.
- Znamienne jest brak reakcji na mowę, przy zachowanej reakcji na głos lub dźwięk w ogóle.
- Dzieci te często podejrzewane są o niedosłuch lub głuchotę, ale w dużej grupie dzieci te
stają się pobudzone, drażliwe, zatykają uszy.
- Często rozumieją sens prostych wypowiedzeń w konkretnych sytuacjach społecznych,
potrafią je ocenić, lub adekwatnie zareagować.
- Ubóstwo w słowniku biernym .
- Nie mają trudności z powtarzaniem trudniejszych głosek, sylab, wyrazów, a nawet prostych
zdań. Nie rozumieją jednak tego co mówią.
- mimo wielokrotnych powtórzeń proces zapamiętywania znaczenia słów, fraz, zdań jest
bardzo wolny.
- Trwalej zapamiętywane są pojęcia konkretne.
- Słownik dziecka zawiera głownie rzeczowniki i czasowniki.
- Jeżeli dzieci nie maja innych dodatkowych problemów emocjonalno-społecznych, są chętne
wypowiadają się zachowując prawidłową intonację. Aby przekazać informację wykorzystują
słowo, gest, mimikę, rysunek itp.
3. Afazja, dysfazja dziecięca typu percepcyjno-ekspresyjnego (syn. z przewagą zaburzenia
motorycznego niż sensorycznego). W afazji rozwojowej obserwuje się powolny rozwój
sprawności językowej. Mowa pojawia się późno i wolno przechodzi przez kolejne stadia
rozwojowe. W afazji rozwojowej leczenie kliniczne zależy od stopnia i lokalizacji patologii
mózgu oraz od etapu rozwoju mowy, ale może doprowadzić nawet do znacznej i szybkiej
poprawy zdolności językowych.
Zaburzenia recepcyjno-motoryczne cechuje:
- znaczne ograniczone słownictwo
- błędy w stosowaniu właściwych czasów
- trudności z przypominaniem słów
- trudności w budowaniu zdań
- ogólne trudności w wyrażaniu myśli
- trudności w rozumieniu słów, zdań lub poszczególnych typów słów
- rozumienie mowy zależne od stopnia zainteresowania i od jego zaangażowania
emocjonalnego
- początkowo kontakt z otoczeniem odbywa się za pomocą gestów, mimiki, przy dobrej
spostrzegawczości wzrokowej, później słownictwo dziecka jest względnie bogate
- wymowa poszczególnych głosek jest prawidłowa, ale wymowa wyrazów jest zniekształcona
(z powodu braku wzorca słuchowego). Dziecko nie poprawia się, nie szuka prawidłowego
brzmienia, posługuje się krótkimi zdaniami, lub równoważnikami zdań.
- trudności z różnicowaniem dźwięków, kojarzeniu dźwięków i symboli, zapamiętywaniu,
przypominaniu, i określaniu ich kolejności.
Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L uzupełniają tą charakterystykę twierdząc, że
dzieci z tzw. niedokształceniem mowy o typie afazji ekspresyjno-percepcyjnej: mając
ograniczenia w słowniku biernym, nie rozumieją wyrażeń określających stosunki
przestrzenne, czasowe, pojęć abstrakcyjnych i uogólniających. Pojawiają się trudności z
rozumieniem pytań i poleceń o złożonej strukturze logiczno-gramatycznej. Obniżona
zdolność rozumienia dłuższych tekstów.
ELEMENTY TERAPII AFAZJI DZIECIĘCEJ
Terapia dziecka polega na stymulacji rozwoju mowy, likwidacji towarzyszących
zaburzeń mowy. Terapia ta musi być kompleksowa z udziałem innych specjalistów,
przedszkola, szkoły oraz rodziców. W trakcie procesy terapeutycznego zmierza się do
takiego stymulowania mowy, by jak najszybciej umożliwić dziecku porozumiewanie się i by
mogło prawidłowo rozwijać się pod względem intelektualnym.
Przebieg postepowania terapeutycznego opiera się na:
1. Wstępnym zakwalifikowaniu zaburzenia. Podczas aktywności spontanicznych dziecka w
czasie badań należy zaobserwować sposoby i możliwości porozumiewania się zarówno
niejęzykowego, jak i językowego. Należy określić poziom umiejętności budowania
wypowiedzi słownej i jej percepcji.
2. Określić przyczynę zaburzeń poprzez: zaobserwowane zniekształcenia językowe,
wywiadu (rozwój dziecka, przebieg ciąży, porodu, zdrowia matki, zachowania matki w
czasie ciąży), informacje z książeczki zdrowia dziecka opinie przedszkola, szkoły, wyniki
badań specjalistycznych.
3. Zestawienie symptomów – dokładny opis zniekształceń językowych dziecka
(zniekształcenia substancji fonicznej, osobliwości językowe, fleksja, składnia morfologia
itp.).
4. Diagnoza logopedyczna na podstawie przyczyn i symptomów – ekspresja i percepcja
mowy.
5. Terapia logopedyczna:
- powinna rozpocząć się ja najwcześniej
- powinna odbywać się przy udziale i współpracy rodziny, przedszkola, szkoły, innych
terapeutów
- kształtowanie składnika mowy tj. języka i rozumienia wypowiedzi otoczenia, przez
przemawianie do dziecka
- kształtowanie składnika mowy tj.: mówienia przez prowadzenie ćwiczeń
usprawniających narządy mowne (ćwiczenia oddechowe, fonacyjne i artykulacyjne),
rytmicznych i logorytmicznych.
- dialog w celu wypracowania możliwie najlepszych efektów wszystkich składowych
wypowiedzi: treści, formy językowej i substancji fonicznej w obu płaszczyznach.
Należy pamiętać, że każde dziecko stanowi odrębny przypadek, do którego należy
dostosować indywidualny program terapeutyczny i indywidualne ćwiczenia.
Stymulacja i terapia mowy dziecka z niedokształceniem mowy pochodzenia korowego jest
procesem żmudnym i długotrwałym, który powinien przebiegać w zgodzie z ogólnymi
zasadami naturalnego nabywania języka. Według S. Szumana są to między innymi:

przyswajanie nazw na tle sytuacyjnym;

wyróżnianie (przez gest, intonację) nazw w wypowiedzi;

pobudzanie do powtarzania;

wielokrotne utrwalanie wypowiedzi;

rozmowa jako podstawowa metoda ćwiczeń.
Bibliografia
Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L. - "AFA - SKALA, Jak badać mowę dziecka
afatycznego?", Kraków 2003r.,
Szuman S., 1968, O rozwoju języka i myślenia dziecka, Warszawa.,
Herzyk A., Afazja i mutyzm dziecięcy, Lublin 1992.
Jastrzębowska G. , Podstawy logopedii dla studentów logopedii, pedagogiki, psychologii,
filologii, Opole 1996.
Jastrzębowska G., Podstawy teorii i diagnozy logopedycznej, Opole 1998.
Maruszewski M., Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa 1970.
Parol U., Dziecko z niedokształceniem mowy, Warszawa 1989 r.
Szumska J., Neurofizjologiczne podstawy zaburzeń mowy u dzieci [w:] Zaburzenia mowy u
dzieci, pod. red. J. Szumskiej, Warszawa 1982.
K o r d y l Z., Psychologiczne problemy afazji dziecięcej, Warszawa 1968.
K o r d y l Z. ; Mowa dzieci afatycznych, „ Logopedia” 1969, nr 8/9.