Rejestr zgłoszeń podejrzeń lub rozpoznań zakażeń

Wzór A
REJESTR
zgłoszeń podejrzeń lub rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych lub zgonów z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej
…………………………………………………………………………………………..
nazwisko i imię lekarza prowadzącego rejestr
Lp
1
imię i nazwisko
pacjenta
2
data
urodzenia
3
numer PESEL /
seria i numer
paszportu / lub
inny
nr dokumentu
identyfikacyjnego
4
płeć
adres
miejsca
zamieszkania
rozpoznanie kliniczne
zakażenia lub choroby
zakaźnej (wg ICD-10)
podstawowe objawy, okoliczności
wystąpienia zakażenia /
zachorowania / zgonu /
K/M
inne niezbędne informacje***
5
6
7
data i miejsce
przekazania
formularza
podejrzenia /
zachorowania /
zgonu
inne uwagi
lekarza
prowadzącego rejestr
8
9
Wzór B
REJESTR
zgłoszeń podejrzeń lub rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych lub zgonów z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej
…………………………………………………………………………………………..
nazwa oddziału szpitalnego / szpitala / placówki służby zdrowia prowadzącego rejestr
Lp
1
imię i nazwisko
pacjenta
2
data
urodzenia
3
numer PESEL /
seria i numer
paszportu / lub
inny nr
dokumentu
identyfikacyjnego
4
płeć
adres
miejsca
zamieszkania
rozpoznanie kliniczne
zakażenia lub choroby
zakaźnej (wg ICD-10)
podstawowe objawy, okoliczności
wystąpienia zakażenia /
zachorowania / zgonu /
K/M
inne niezbędne informacje***
5
6
7
data i miejsce
przekazania
formularza
podejrzenia /
zachorowania /
zgonu
data i podpis osoby
rejestrującej
zgłoszenie
8
9
inne uwagi
(np. nazwisko lekarza
zgłaszającego)
*** zgodnie z art. 27 ustęp 6 pkt 6 ustawy z 5.12.2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U.08.234.1570, z późn.zm)
rejestr w kolumnie 7 powinien zawierać oprócz rozpoznania klinicznego zakażenia lub choroby zakaźnej, charakterystykę podstawowych objawów
klinicznych, okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, ze szczególnym uwzględnieniem
czynników ryzyka, charakterystyki biologicznego czynnika zakaźnego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego,
zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej.