Wniosek o przyznanie licencji na reklamę indywidualną dla zawodnika

POLSKI ZWIĄZEK ŻEGLARSKI
POLISH YACHTING ASSOCIATION
WNIOSEK O PRZYZNANIE LICENCJI
NA REKLAMĘ INDYWIDUALNĄ DLA ZAWODNIKA
DANE OSOBOWE
IMIĘ I NAZWISKO
NUMER LICENCJI
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
ADRES (ulica, numer domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
TELEFON
E-MAIL
PRZYNALEŻNOŚĆ(klub, stowarzyszenie lub związek klasy)
KLASA JACHTU
PEŁNE NAZWY SPONSORÓW I SPOSÓB ICH REKLAMOWANIA
ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA FAŁSZYWE ZEZNANIE, PRAWDZIWOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH STWIERDZAM
WŁASNORĘCZNYM PODPISEM.
DATA I PODPIS
FAKTURA VAT
TAK
DANE DO FAKTURY
NIE
Uprzejmie informujemy, że:
- Administratorem zbioru danych osobowych o których mowa wyżej jest Polski Związek Żeglarski.
- Posiada Pani/Pan dostęp do treści własnych danych osobowych oraz ich korekty.
- Udostępnienie wyżej wymienionych danych osobowych nie jest obowiązkowe w rozumieniu art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) jednakże brak
zgody na udostępnienie i przetwarzanie danych osobowych uniemożliwi Pani/Panu wydanie licencji.
REKLAMA
ZAWODNIK