Zobowiązanie się do zwrotu utraconej licencji
advertisement
................................................................................................... imię i nazwisko /kod/ ………………………….................. /poczta/. lub ................................................................................................... ulica/osiedle/miejscowość pieczątka firmowa ZOBOWIĄZANIE SIĘ DO ZWROTU UTRACONEJ LICENCJI ORAZ WYPISU/-ÓW Z LICENCJI Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że licencja lub wypis/-y nie zostały zatrzymane przez organy do tego upoważnione. W przypadku odnalezienia utraconej licencji lub wypisu/-ów zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu tego dokumentu do Wydziału Komunikacji Starostwa Powiatowego w Ostrowcu Świętokrzyskim. Ostrowiec Św., dnia .............................................. ...................................................................... ……………………………. czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
