Jak poprawić wyniki leczenia pacjentów

LECZENIE ŻY WIENIOWE W PRAKTYCE
Jak poprawić wyniki
leczenia pacjentów
z chorobami neurologicznymi?
Konsultacja: dr Andrzej Opuchlik
Klinika i Katedra Neurologii, Akademia Medyczna w Warszawie
[email protected]
Niedożywienie jest bardzo powszechnym zjawiskiem: ponad 60% pacjentów z przewlekłymi schorzeniami
neurologicznymi jest nim zagrożonych lub jest ono już u nich stwierdzone.
U 49% pacjentów po przebytym
udarze zaburzenia połykania mogą
prowadzić do wystąpienia objawów
niedożywienia1.
Niedożywienie pogarsza
wyniki leczenia pacjentów ze
schorzeniami neurologicznymi.
Niedożywieni pacjenci z chorobami
neurologicznymi umierają częściej2, 3,
4, 5
. Ryzyko śmierci jest w takich przypadkach prawie 8-krotnie wyższe3.
Niedożywienie u pacjentów z chorobami neurologicznymi przedłuża czas
leczenia i zwiększa jego koszty4, 6:
• upośledzając samoobsługę, utrudniając rehabilitację i osłabiając siłę
mięśniową, szczególnie u osób
w podeszłym wieku7, 8,
• obniżając stężenie albumin, co
powoduje ograniczoną skuteczność
tych leków, które są wiązane z białkami osocza7, 9, 10,
• z większając ryzyko wystąpienia
odleżyn 2, 10, 11, 12,
• obniżając odporność i zwiększając
podatność na infekcje2, 6.
W przypadku pacjentów wentylowanych mechanicznie, upośledzenie
sprawności mięśni oddechowych na
skutek niedożywienia wydłuża czas
powrotu do samodzielnego oddychania.
Jakie schorzenia przyczyniają
się do wystąpienia
niedożywienia?
Zaburzenia odżywiania u pacjentów
z chorobami neurologicznymi wynikają najczęściej z postępującej choroby przewlekłej lub pozostałości po
ostrym schorzeniu. Upośledzają one
zdolność pacjenta do samodzielnego
przygotowania i spożywania posiłków, a także gryzienia i połykania
pokarmów, jak również samooceny
potrzeb żywieniowych.
Długotrwałe przyjmowanie zbyt
małych, w stosunku do zapotrzebowania, ilości pożywienia prowadzi
do uszczuplenia zapasów organizmu.
W schorzeniach neurologicznych
może dochodzić do nasilonego rozpadu białka, co dodatkowo zwiększa na
nie zapotrzebowanie, prowadząc do
głębokiego wyniszczenia białkowego.
Schorzenia neurologiczne najczęściej prowadzące do niedożywienia
to 13, 14:
• udar mózgu,
• urazy czaszkowo-mózgowe,
• choroba Parkinsona,
• choroba Alzheimera,
• s twardnienie zanikowe boczne
(SLA),
• stwardnienie rozsiane (SM),
• miastenia i zespoły miasteniczne,
• polineuropatie,
• dziecięce porażenia mózgowe.
Podstawowymi problemami w przypadku tych schorzeń są zaburzenia połykania (dysfagia), trudności
z samoobsługą (niedowłady, drżenie
rąk, obniżone napięcie mięśniowe),
często również zaburzenia orientacji
i ograniczenie sprawności intelektualnej. W związku z tym odżywianie
w sposób naturalny może być utrudnione lub niemożliwe, co wpływa na
rozwój niedożywienia.
Jak zapobiegać niedożywieniu
i je leczyć?
Wczesne rozpoznanie zaburzeń
odżywiania u pacjenta jest niezbędne do wprowadzenia odpowiedniego planu leczenia żywieniowego,
obejmującego zarówno poradnictwo dietetyczne, uzupełnianie diety
wysokokalorycznymi i bogatobiałkowymi preparatami odżywczymi oraz
w ciężkich przypadkach – zastosowanie żywienia przez zgłębnik lub
stomię.
Najprostsza ocena stanu odżywienia
obejmuje pomiar masy ciała i wzrostu, wraz z obliczeniem wskaźnika
BMI, oraz wywiad żywieniowy.
masa ciała (kg)
BMI = wzrost (m)2
Wywiad żywieniowy powinien obejmować informację o niezamierzonej
utracie masy ciała oraz zmniejszonym
spożywaniu pokarmów. Należy zwrócić szczególną uwagę na samoobsługę
– niezdolność pacjenta do samodzielnego zjedzenia posiłku bardzo szybko
prowadzi do niedożywienia.
Zapotrzebowanie energetyczne musi
być dostosowane do aktualnych
potrzeb pacjenta, ale również do celu,
jaki chcemy osiągnąć (poprawienie
lub utrzymanie stanu odżywienia).
Osoby z normalną masą ciała wymagają podaży energii na poziomie
25–30 kcal/kg masy ciała. Chorzy już
niedożywieni powinni otrzymywać
taką samą ilość energii, ale w przeliczeniu na należną masę ciała. Przy
niedożywieniu znacznego stopnia
należy stopniowo osiągać pożądaną
docelową podaż energii – zbyt szybkie uzupełnianie niedoborów może
prowadzić do objawów nietolerancji.
W sytuacji zwiększonych strat energii, zapotrzebowanie energetyczne
wzrasta do 35–40 kcal/kg m.c.
Należy unikać nadmiernej podaży
energii u pacjentów z osłabionymi
mięśniami oddechowymi, ponieważ
może to nasilać objawy niewydolności oddechowej13.
Zalecana podaż białka to co najmniej
1 g wysokiej jakości białka na kg m.c.,
jednak nie więcej niż 1,5 g/kg m.c.13.
Zapotrzebowanie na płyny u dorosłych pacjentów waha się miedzy
30–40 ml/kg m.c. Jednak w wielu
przypadkach (np. u pacjentów z napadami drgawkowymi, zaburzeniami
oddychania, zmienionym odczuwaniem pragnienia) ilość płynów trzeba
dopasować indywidualnie do stanu
pacjenta13.
Praktyczne wskazówki
dotyczące żywienia
pacjentów ze schorzeniami
neurologicznymi
Postępowanie lecznicze w przypadku każdego pacjenta powinno być
indywidualne i uzależnione od jego
stanu.
Pacjenci nieprzytomni
Pacjenci nieprzytomni oraz chorzy
z dysfagią wymagają sztucznego dostępu do odżywiania. W zależności od
przewidywanego czasu występowania
zaburzeń świadomości i braku możliwości spożywania pokarmów, należy
wybrać podaż diety przez zgłębnik lub
gastrostomię. Zgłębniki – zwłaszcza
te grube z PCV – utrzymywane przez
dłuższy czas mogą prowadzić do groźnych powikłań, takich jak np.: martwica przegrody nosowej, owrzodzenia,
perforacja przełyku, zapalenia zatok
obocznych nosa czy zapalenia ucha.
Z tego powodu długotrwałe (5–6 tygodni) żywienie przez zgłębnik zalecane jest przez cienkie, atraumatyczne
zgłębniki z poliuretanu lub silikonu. Ze
względu na mniejszą ilość powikłań,
przy przewidywanym okresie żywienia
istotnie dłuższym niż 30 dni, zaleca
się założenie gastrostomii odżywczej.
Obecnie często stosowana jest przezskórna endoskopowa gastrostomia
(PEG).
Szczególnie korzystne dla chorego
żywienie można prowadzić przy użyciu diet przemysłowych. Mają one
stały, ściśle określony skład i rzadko
zawierają składniki nietolerowane
przez chorego. Diety przemysłowe są
jałowe, a systemy ich podaży minimalizują ryzyko zakażenia diety, co
wpływa na zmniejszenie częstości
biegunek. Nie bez znaczenia jest też
oszczędność czasu: diety kuchenne
wymagają pracochłonnego odmierzania składników, przygotowania ich
i miksowania, a skład i jakość posiłku,
pomimo nakładu pracy, pozostawiają
wiele do życzenia.
Oferta preparatów przemysłowych
jest bardzo duża. Bez problemu
można dobrać takie, które będą najlepiej odpowiadać stanowi klinicznemu
pacjenta. Na przykład dieta bogatobiałkowa, czyli dostarczająca ok. 20%
energii z białka, bardzo skutecznie
wyrównuje ewentualne niedobory
białka, przez co pomaga m.in. zapobiegać odleżynom.
U pacjentów z zaburzeniami oddychania w stanie niestabilnym wskazana może być dieta o obniżonej
zawartości węglowodanów.
Należy również pamiętać, że w przypadku leczenia żywieniowego trwającego dłużej niż 14 dni niezbędny
jest (o ile nie ma przeciwwskazań)
błonnik pokarmowy, regulujący
pracę jelit.
Żywienie dietą przemysłową zaczynamy od małych porcji – w pierwszej
dobie nie więcej niż 500 ml w małych
dawkach lub we wlewie kroplowym,
dochodząc stopniowo do pożądanej
objętości diety.
Pacjent bez wcześniejszych strat
(niewykazujący cech niedożywienia),
Tabela 1: Modyfikacja konsystencji diety w zależności od stopnia zaburzeń żucia i połykania
żucie
połykanie
dość dobre
prawidłowe
miękki chleb bez skórki, miękkie owoce (gruszka, brzoskwinia, banan),
mięso bez kości; nie podawać mocno smażonych potraw, składniki
powinny być dobrze ugotowane
złe
prawidłowe
potrawy w postaci półpłynnej (purée): budynie, owsianka, jogurty, zmiksowane zupy lub owoce, soki owocowe, zmiksowane potrawy: ziemniaki,
warzywa, mięso, ryba gotowana na parze
niemożliwe
prawidłowe
zagęszczone pokarmy miksowane, bez grudek: owsianka, budyń, zagęszczone lub zmiksowane zupy, jogurty
niemożliwe
pacjent krztusi się czasami
zagęszczone, zmiksowane potrawy, wszystkie pokarmy o tej samej konsystencji
niemożliwe
pacjent krztusi się płynami
zagęszczone, zmiksowane potrawy, wszystkie pokarmy o tej samej konsystencji
niemożliwe
niemożliwe
sprawdzić ilość przyjmowanego pożywienia, stan odżywienia i rokowanie, decyzja o założeniu zgłębnika
niemożliwe przez ponad 4 tygodnie
konsystencja posiłków
rozważyć założenie gastrostomii, PEG* lub PEJ*
Na podstawie Basics in Clinical Nutrition13
* PEG = przezskórna endoskopowa gastrostomia, PEJ = przezskórna endoskopowa jejunostomia
w stabilnym stanie, powinien otrzymywać 1500–2000 kcal na dobę.
Mniejsza podaż nie zapewnia pokrycia zapotrzebowania na składniki
odżywcze.
Stosowanie wlewu ciągłego z zastosowaniem pompy perystaltycznej jest
najlepszym sposobem podawania diet,
minimalizującym ryzyko nietolerancji żywienia i ułatwiającym obsługę
pacjenta personelowi medycznemu
oraz rodzinie.
Pacjenci z zaburzeniami żucia
i połykania
Gdy występują zaburzenia połykania, niezbędne jest modyfikowanie
konsystencji diety oraz wprowadzenie technik ułatwiających spożywanie posiłków. W tabeli 1 przedstawiono przykłady modyfikacji posiłków
w zależności od stopnia zaawansowania objawów.
Niezbędnym elementem terapii
żywieniowej jest rehabilitacja mięśni odpowiedzialnych za połykanie.
Pod nadzorem rehabilitanta, pacjent
powinien wykonywać ćwiczenia
odruchu połykania.
Bardzo ważna jest regularna ocena
skuteczności stosowanego postępowania żywieniowego i jego modyfikacja w zależności od sytuacji klinicznej. Gdy pacjent nie jest w stanie
spożywać odpowiednich ilości diety
naturalnej, stosuje się doustne, płynne preparaty odżywcze, które podawane już w niewielkich ilościach
uzupełniają niedobory składników
odżywczych15. Zaleca się podawać
1–5 opakowań preparatu dziennie
(dodatkowe 300–1500 kcal).
Preparaty odżywcze mogą być spożywane między posiłkami lub dodawane do nich. Najlepiej podawać je
schłodzone. Pacjent powinien popijać
je powoli, aby uniknąć uczucia ciężkości i luźnych stolców, możliwych ze
względu na dużą osmolarność wysokokalorycznych diet.
Jeżeli pacjent krztusi się płynnymi
potrawami, należy je zagęścić, używając np. preparatów na bazie mączki chleba świetojańskiego takich jak
Nutriton.
Jeżeli pacjent nie jest w stanie przyjmować odpowiednich ilości poży-
wienia drogą naturalną, konieczne
jest założenia zgłębnika do podawania diety. Jeżeli planowany czas
takiego odżywiania to więcej niż 30
dni, powinno się rozważyć wybranie
gastrostomii, np. PEG13.
Pacjenci jedzący niedostatecznie
Jeżeli pacjent z powodu utrudnionej
samoobsługi, bólu lub innych czynników zjada mniej niż powinien,
pierwszym etapem leczenia musi być
konsultacja dietetyczna i diagnostyka
przyczyn.
Gdy powodem jest utrudnione połykanie, należy zastosować modyfikacje
konsystencji diety (patrz tabela 1).
Jeżeli samoobsługa pacjenta jest
utrudniona z powodu niedowładów,
drżenia rąk, zaburzeń koordynacji
ruchowej, rozwiązaniem może być
modyfikacja konsystencji diety, ale
przede wszystkim pomoc w spożywaniu posiłków. W niektórych przypadkach konieczne będzie karmienie
chorego lub żywienie go przez zgłębnik.
W leczeniu takich pacjentów stosuje
się preparaty odżywcze w płynie lub
wzbogaca dietę naturalną preparatami w proszku. Można je dodawać do
posiłków. Preparaty w płynie mogą
być spożywane między posiłkami lub
do nich dodawane.
Długotrwałe spożywanie diety, która
nie zaspokaja potrzeb żywieniowych
pacjenta, prowadzi do rozwinięcia
lub pogłębienia niedożywienia i może
w bezpośredni sposób zagrażać jego
życiu. Jeżeli chory traci na wadze,
pomimo pomocy w spożywaniu
posiłków i zastosowania preparatów
odżywczych konieczne będą dokładna ocena bilansu żywieniowego i być
może rozważenie odżywiania przez
zgłębnik.
Schorzenia neurologiczne to bardzo szeroka grupa chorób, które
w większości przypadków upośledzają sprawność pacjenta, a niejednokrotnie również jego normalną
zdolność do przyjmowania pożywienia. Dlatego należy zwrócić
baczną uwagę nie tylko na leczenie choroby podstawowej, ale też
zapewnić choremu odpowiednie
żywienie, dostosowane do jego
potrzeb.
Piśmiennictwo:
1.Stratton R., et al. Disease-related malnutrition:
an evidence-based approach to treatment. CAB
International 2003, UK.
2.Dávalos A., et al. Effect of malnutrition after
acute stroke on clinical outcome. Stroke 1996;
27:1028–1032.
3.Desport J., et al. Nutritional status is a prognostic
factor for survival in ALS patients. Neurology
1999; 53:1059–1063.
4.Gariballa S., et al. Nutritional status of hospitalized acute stroke patients. Br J Nutr 1998;
79:481–487.
5.Murray C., et al. Nutritional risk and its association with stroke related variables. Proc Nutr Soc
2000; 59:173A.
6.Axelsson K., et al. Nutritional status in patients
with acute stroke. Acta Med Scand 1988; 224:217–224.
7.Gariballa S., et al. Influence of nutritional status
on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin
Nutr 1998; 68:275–281.
8.Bourdel-Marchasson I., et al. Functional and
metabolic early changes in calf muscle occruing
during nutritional repletion in malnourished
elderly patients. Am J Clin Nutr 2001; 73:832–838.
9.Gariballa S. Malnutrition in hospitalized elderly
patients: when does it matter? Clin Nutr 2001;
20:487–491.
10.E k A., et al. The correlation between anergy,
malnutrition and clinical outcome in an elderly
hospital population. Clin Nutr 1990; 9:185–189.
11. Ek A., et al. The development and healing of pressure sores related to the nutritional state. Clin
Nutr 1991; 10:245–250.
12.B erlowitz D., Wilking S. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and
cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989;
37:1043–1050.
13.Sobotka L. (eds) Basics in Clinical Nutrition.
Galen 2004.
14.O puchlik A. Zagadnienia żywieniowe w chorobach neurologicznych. Materiały firmy
Nutricia.
15. Volkert D., et al. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006; 25:330–360.
Więcej informacji na temat leczenia
żywieniowego na stronie
www.niedajsiezjescchorobie.org
Pacjenci mogą
również skorzystać
z Programu Leczenia
Żywieniowego, który
pomaga oszacować
niedobry i ustalić odpowiednią
suplementację diety.