HYDROLIZA

Prof. Hanna Szajewska
Nadwrażliwość pokarmowa
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Warszawie
[email protected]
Nadwrażliwość pokarmowa
•
•
•
•
Definicje
Częstość występowania
Najczęstsze alergeny
Objawy kliniczne
– Objawy ze strony przewodu pokarmowego
•
•
•
•
Kryteria rozpoznawania
Diagnostyka
Leczenie
Zapobieganie
Terminologia alergologiczna
EAACI. Allergy 2001; 56: 813-24
Nadwrażliwość
obiektywnie powtarzalne objawy podmiotowe lub przedmiotowe,
wywołane przez ekspozycję na określony bodziec
w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe
Nadwrażliwość
alergiczna
IgE-zależna
atopowa
Nadwrażliwość
niealergiczna
IgE-niezależna
nieatopowa
Terminologia alergologiczna
EAACI. Allergy 2001; 56: 813-24
Nadwrażliwość
pokarmowa
= niepożądane reakcje na pokarm
Alergia pokarmowa
Alergia pokarmowa
IgE-zależna
Nadwrażliwość pokarmowa
niealergiczna
Alergia pokarmowa
IgE-niezależna
Epidemiologia
Alergie pokarmowe
5.4-9.3%
Alergia na białka mleka krowiego
Karmienie sztuczne
1.9-4.4%
Karmienie piersią
0.5%
Sampson JPGN 2000; 30: S87-S94; Klemola J Pediatr 2002; 140: 219-24;
Zeiger J Pediatr 1999; 134: 614-22
Najczęściej uczulające pokarmy
Niemowlęta
Mleko krowie
Soja
Dzieci
Mleko krowie
Jaja kurze
Soja
Pszenica
Orzeszki ziemne
Orzechy (laskowe,
włoskie itp.)
Ryby, skorupiaki
Dorośli
Orzeszki ziemne
Ryby
Skorupiaki
Orzechy (laskowe itp.)
Objawy
Ogólne
Skóra
Układ oddechowy
Wątpliwe
Wstrząs
anafilaktyczny
Obrzęk warg
Obrzęk
naczynioruchowy
Świąd skóry
Pokrzywka
Wyprysk
niemowlęcy
AZS
Kichanie
Upośledzona
drożność nosa
Surowiczy katar
Świszczący oddech
Przewlekły kaszek
Duszność
Zaparcia
Kolka
niemowlęca
Walker-Smith Diseases of the small intestine in childhood 1999
How dangerous is food allergy in childhood?
Macdougall i wsp. Arch Dis Child 2002; 86: 236-9
• Badanie retrospektywne; 0-15 r.ż.
• 1990-1998
• 0.006 zgonów/100 000 dzieci z alergią
pokarmową
• Ryzyko zgonu z powodu alergii pokarmowej
1:800 000/rok
Przewód pokarmowy
IgE
zależne
IgE
niezależne
• Nadwrażliwość typu natychmiastowego
• Zespół alergii jamy ustnej
• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku
• Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka
• Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis
JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026
•Zapalenie jelit
•Zapalenie odbytnicy
•Enteropatia
•Celiakia
Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa
typu natychmiastowego
•
•
•
•
•
•
Nudności, bóle brzucha
Wymioty w ciągu minut-1-2 h
Biegunka w ciągu 2 h
Wiek niemowlęcy, wczesnodziecięcy
Mleko, jaja, orzeszki ziemne, soja, zboża, ryby
Leczenie: eliminacja alergenu (80% - całkowite
ustąpienie objawów)
Zespół alergii jamy ustnej
•
•
•
•
•
Pieczenie, obrzęk, swędzenie, zaczerwienienie
Objawy natychmiast po kontakcie z alergenem
Początek poza okresem niemowlęcym (<5 r.ż.)
Świeże owoce, warzywa
Reakcje krzyżowe z pyłkami
– jabłka – pyłek brzozy; melony – pyłek ambrozji
• Leczenie: eliminacja antygenu; gotowanie!
Przewód pokarmowy
IgE
zależne
IgE
niezależne
• Nadwrażliwość typu natychmiastowego
• Zespół alergii jamy ustnej
• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku
• Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka
• Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis
JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026
•Zapalenie odbytnicy
•Zapalenie jelit
•Enteropatia
•Celiakia
Zapalenie odbytnicy
lub odbytnicy i okrężnicy
•
•
•
•
•
•
•
Stolce z krwią!
Plamki lub pasemka świeżej krwi zmieszanej ze śluzem
Bez innych objawów chorobowych
Początek: zwykle 2-8 tydz. ż.
60% niemowlęta karmione wyłącznie piersią!
Hist-pat: eozynofilów (>60) lub ropni „eozynofilowych”
Test prowokacji: objawy w ciągu 6-72 h
Zapalenie jelita cienkiego
i okreżnicy
• Przewlekła biegunka, wymioty
• Brak prawidłowych przyrostów masy ciała
• Test prowokacji pokarmowej
– wymioty w ciągu 3-4 h
– biegunka w ciągu 5-8 h
• 80% dobra reakcja na hydrolizaty białkowe
• Ustąpienie objawów w 3-10 dni
Enteropatia
•
•
•
•
•
•
•
Zespół złego wchłaniania
Zahamowanie przyrostów masy i długości ciała
Biegunka, wymioty
Początek zwykle do 2 r.ż.
Zwykle alergia na białka mleka krowiego
Hipoproteinemia
Rozpoznanie na podstawie badania hist-pat
Przewód pokarmowy
IgE
zależne
IgE
niezależne
• Nadwrażliwość typu natychmiastowego
• Zespół alergii jamy ustnej
• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku
• Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka
• Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis
JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026
•Zapalenie jelit
•Zapalenie odbytnicy
•Enteropatia
•Celiakia
Alergiczne eozynofilowe zapalenie...
• Przełyku
– Wymioty, niechęć do jedzenia
– Utrudnione połykanie!
• Żołądka
– Wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia
– Wymioty z krwią
• Żołądka i jelita cienkiego
– Bóle brzucha, niechęć do jedzenia, wymioty
Alergiczne eozynofilowe zapalenie...
• 50% objawy atopowe
• IgE – może być podwyższone
• Rozpoznanie hist-pat
– Nacieki eozynofilowe w śluzówce, błonie
podśluzowej
• Leczenie
– <2 r.ż. – hydrolizaty białkowe (zwykle bardzo
dobra reakcja) lub mieszanki elementarne
– steroidy
Przewód pokarmowy
IgE
zależne
IgE
niezależne
• Nadwrażliwość typu natychmiastowego
• Zespół alergii jamy ustnej
• Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku
• Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka
• Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis
JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026
•Zapalenie jelit
•Zapalenie odbytnicy
•Enteropatia
•Celiakia
Kryteria rozpoznawania
• Wywiad (objawy alergii po spożyciu pokarmu)
• Potwierdzenie związku między spożyciem
określonego białka a występowaniem objawów
za pomocą prób prowokacyjnych
• Brak przyczyn anatomicznych, czynnościowych,
infekcyjnych
Kryteria rozpoznawania
• Zmiany patologiczne potwierdzające podejrzenie
alergii (zwykle eozynofilia)
• Potwierdzenie związku pomiędzy spożyciem
określonego białka pokarmowego a
występowaniem objawów (za pomocą prób
prowokacyjnych lub w wyniku powtarzającego
się nieumyślnego narażenia na alergen)
Kryteria rozpoznawania
• Stwierdzenie alergenoswoistych IgE w
przypadku choroby IgE zależnej
• Ustępowanie objawów po wyeliminowaniu z
diety szkodliwego białka lub białek
• Powodzenie leczenia alergicznej reakcji zapalnej
(np. kortykosteroidami)
Diagnostyka
• Podstawowe metody wykrywania
alergenowoswoistych IgE przeciwko pokarmom
– Swoiste IgE
• ujemny wynik - można wykluczyć reakcję IgE zależną
• swoistość wyniku dodatniego – mała!
– Punktowe testy skórne
• wartość predykcyjna wyniku ujemnego
• wartość predykcyjna wyniku dodatniego
>95%
<50%
Diagnostyka
• Badania pomocnicze
– Endoskopia/pobranie wycinków
– Testy oceniające wchłanianie
– Badanie stolca (krew, leukocyty, eozynofile)
– pH-metria przełyku
Diagnostyka
• Badania nieprzydatne (przeciwwskazane)
– Testy śródskórne z pokarmami
– Testy prowokacji/neutralizacji
– Cytotoksyczność
– IgG4
Alergia pokarmowa
– próba prowokacji
Alergen
pokarmowy
Dieta
eliminacyjna
Alergen
pokarmowy
Objawy
chorobowe
Ustąpienie
objawów
Objawy
chorobowe
Próba prowokacji
• Podawanie
pokarmu
podejrzanego
wywoływanie objawów chorobowych
stopniowo wzrastających dawkach
• Cel:
o
w
– potwierdzenie rozpoznania wstępnego (po diecie
eliminacyjnej stosowanej w celach
diagnostycznych)
– wykazanie tolerancji po dłuższym okresie
leczniczego stosowania diety eliminacyjnej
Próba prowokacji - przygotowanie
• Dieta eliminacyjna
– w celach diagnostycznych: 1-4 tygodni
– w celach leczniczych: 9-12 miesięcy
– cel: całkowite ustąpienie objawów chorobowych
(lub znaczne złagodzenie!)
• Odstawienie niektórych leków
– antyhistaminiki (min. 72-96 godz.)
– -mimetyki, teofilina (min. 12 godz.)
– kromoglikany (min. 12 godz.)
Dieta eliminacyjna
przyczyny braku efektu
• eliminowany pokarm nie był przyczyną
obserwowanych objawów chorobowych
• przyczyną objawów chorobowych jest składnik diety
eliminacyjnej
• zbyt krótki okres stosowania diety
• nieprzestrzeganie diety eliminacyjnej
• współistnienie chorób wywołujących podobne
objawy jak alergia (np. ostra biegunka infekcyjna)
Otwarta próba prowokacji
1 dzień
2 dzień
W obecności lekarza (zestaw p/wstrząsowy!)
0.5 ml mleka na skórę, język, błonę śluzową jamy ustnej
2.5 ml mleka doustnie
5, 10, 20, 40, 80 ml mleka doustnie
Jeżeli nie ma objawów niepokojących, kontynuacja w domu
80, 120, 200... ml mleka doustnie
3-7 dzień
Odpowiednia dla wieku dobowa objętość mleka
7 dzień
30 dzień
Badanie kontrolne
Badanie kontrolne
Leczenie
Preparaty mlekozastępcze
Hydrolizaty białkowe
Nieznaczny
Znaczny stopień
stopień hydrolizy hydrolizy
Bebiko HA
Serwatkowe
Nan HA
Alfare
Bebilon pepti
Bebilon pepti MCT
Kazeinowe
Nutramigen
Pregestimil
Preparaty
sojowe
Mieszanki
elementarne
Bebilon amino Bebiko sojowe
Neocate
Bebilon sojowy
Bebilon sojowy
Humana SL
Isomil
Prosobee 1,2
Leczenie alergii pokarmowej
- wytyczne ESPGHAN/ESPACI
Arch Dis Child 1999; 81: 80-84
• Całkowita eliminacji uczulającego białka
– niemowlęta karmione piersią:
dieta eliminacyjna u matki
– niemowlęta karmione sztucznie:
preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności
(hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka
lub mieszanki elementarne)
Leczenie alergii pokarmowej
- wytyczne ESPGHAN/ESPACI
Arch Dis Child 1999; 81: 80-84
• Alergia na białka pokarmowe z towarzyszącymi
zaburzeniami trawienia i wchłaniania
– preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności
– bezlaktozowe; zawierające MCT
– do czasu regeneracji błony śluzowej
• Alergia na białka pokarmowe bez towarzyszących
zaburzeń trawienia i wchłaniania
– preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności lub
mieszanki elementarne, których skład [poza modyfikacją
białka] odpowiada zaleceniom dla mlek modyfikowanych
Leczenie alergii pokarmowej
- wytyczne ESPGHAN/ESPACI
Arch Dis Child 1999; 81: 80-84
• W leczeniu alergii na białka mleka krowiego
nie należy stosować
– mlek zwierząt innych gatunków (np. mleka
koziego lub owczego)
– hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy
białka
Preparaty sojowe
AAP
1998
Udowodniona Ig-E zależna alergia na
białka mleka krowiego (wyjątek: biegunka
i/lub enteropatia)
ESPGHAN/ESPACI W udowodnionych przypadkach alergii na
1999
białka mleka krowiego bardziej
uzasadnione jest stosowanie hydrolizatów
białkowych niż preparatów sojowych,
chociaż niektóre niemowlęta tolerują
preparaty sojowe
Alergia na soję u dzieci z alergią
na białka mleka krowiego
22 badania
IgE-zależna
i Ig-E niezależna
26% (0-100)
Zeiger
IgE-zależna
14%
(95% CI 7.7- 22.7%)
10%
(95% CI 4.4-18.8%)
J Pediatr 1999
Klemola
IgE-zależna
J Pediatr 2002 i Ig-E niezależna
Profilaktyka alergii pokarmowej
- wytyczne ESPGHAN/ESPACI
Arch Dis Child 1999; 81: 80-84
• Wyłączne karmienie piersią przez 4-6 miesięcy
• Pokarmy stałe najwcześniej od 5 mż
• Niemowlęta karmione sztucznie z tzw. grup ryzyka
– wyłącznie mieszanki o udowodnionej zmniejszonej
alergenności (hydrolizaty o znacznym lub
nieznacznym stopniu hydrolizy białka)
• Preparaty sojowe – nie!
• Profilaktyka alergii tylko u dzieci z tzw. grup ryzyka
Profilaktyka alergii pokarmowej
The Cochrane Library 4; 2002
• Ciąża
– Dieta eliminacyjna nie zmniejsza ryzyka choroby
atopowej u dziecka
– Dieta eliminacyjna może niekorzystnie wpłynąć na
stan odżywienia matki i/lub płodu
• Laktacja
– Dieta eliminacyjna zmniejsza ryzyko AZS u dziecka
– Ze względu na niedoskonałości metodologiczne
wyniki badań mają ograniczone znaczenie
Profilaktyka alergii pokarmowej
– nowości
• Badanie GINI
– German Infant Nutrition Intervention Study
– Von Berg EAACI 2001 Berlin; ESPGHAN 2001 Geneva
• Probiotyki
– Lactobacillus GG
– Kalliomaki Lancet 2001; 357: 1076-79
GINI Study
• Wstępne wyniki badania GINI sugerują, że
wywiad rodzinny w kierunku atopii [typ
schorzenia atopowego w rodzinie] może mieć
wpływ na skuteczność hydrolizatów białkowych
stosowanych w profilaktyce
• Ostateczne wnioski dopiero po opublikowaniu
wyników obserwacji w 3 r.ż.
Von Berg for the GINI Study Group. EAACI 2001, Berlin
Lactobacillus GG i AZS
Odsetek dzeci w 2 r.z. z AZS (%)
Kalliomaki Lancet 2001; 357: 1076-79
RR = 0.51 (95% CI 0.32-0.84)
NNT = 4.5 (95% CI 2.6 – 15.6)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Placebo 31/68 (46%)
LGG 15/64 (23%)
Nadwrażliwość pokarmowa
•
•
•
•
Definicje
Częstość występowania
Najczęstsze alergeny
Objawy kliniczne
– Objawy ze strony przewodu pokarmowego
•
•
•
•
Kryteria rozpoznawania
Diagnostyka
Leczenie
Zapobieganie
Dziękuję!
[email protected]
Mechanizm uczulania
i reakcji alergicznej
Long A. NEJM 2002; 346: 1320-2
Long A. NEJM 2002; 346: 1320-2