Oświadczenie na temat sytuacji majątkowej i zobowiazań poręczyciela

Oświadczenie na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań
Poręczyciela
Formularz należy wypełnić czytelnie odpowiadając na każdy z punktów. Jeżeli informacje zawarte w punkcie
nie dotyczą osoby wypełniającej należy wpisać „nie dotyczy”, „brak” lub „nie posiadam”.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „Kto, składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”
oświadczam:
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………
2. Nazwisko rodowe …………………………………………………………………………………
3. Adres zameldowania na pobyt stały: ……………………………………………………………...
Aktualny adres zamieszkania: …………………………………………………………………….
Adres do korespondencji: …………………………………….…………………………………...
4. Nr telefonu (komórkowego i stacjonarnego) ………………………………………...……………
5. PESEL ………………………………seria i numer dowodu osobistego …………...……………
data wydania …………………. wydany przez ……………………………….……..……………
6. Informacja o dochodach poręczyciela (średnie miesięczne dochody brutto i źródła ich uzyskiwania –
np.: umowa o pracę, działalność gospodarcza, emerytura, renta, umowa najmu – należy wymienić
dochody osiągane ze wszystkich źródeł): ………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………..
7. Miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu:
 opłaty: czynsz, energia, gaz, woda, telekomunikacyjne, itp.: ………………………….…………
 wysokość miesięcznych obciążeń z tytułu zaciągniętych kredytów/pożyczek/leasingu
(należy podać wysokość miesięcznych rat, rodzaj kredytu/pożyczki/leasingu, i termin ostatecznej spłaty):
……………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………..………………………………
 nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, ZUS/KRUS (należy podać
rodzaj zobowiązania, jego wysokość i termin spłaty): ………………………………………………...
…………………………………………………………………..…………………………………
 inne zobowiązania (należy podać rodzaj zobowiązania i jego wysokość – np. alimenty, zajęcie
komornicze): ………………………………………………………………………………………..............
…………………………..…………………………………………………………………………
8. Stan cywilny (panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/rozwiedziony, wdowa/wdowiec):
………………………………………………………………..……………………………………
9. Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólność majątkowa, rozdzielność majątkowa)
………………………………………………………………..…………………………...............
10. Dane dotyczące współmałżonka w przypadku istnienia wspólności majątkowej:
 imię, nazwisko i numer PESEL: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
 uzyskiwane dochody miesięczne brutto i źródło ich uzyskiwania (np.: umowa o pracę, działalność
gospodarcza, emerytura, renta, umowa najmu – należy wymienić dochody osiągane ze wszystkich
źródeł): ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
 zobowiązania finansowe współmałżonka (z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingu, poręczeń
i innych – kwota zadłużenia, wysokość miesięcznych zobowiązań) ………………………...…………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam,
- że nie jestem/jestem* w trakcie realizacji umowy z Powiatem Poznańskim – PUP w Poznaniu
o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej,
- że nie jestem/jestem* współmałżonkiem osoby będącej w trakcie realizacji umowy z Powiatem
Poznańskim – PUP w Poznaniu o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej,
- że nie jestem/jestem* poręczycielem u innej osoby, która jest w trakcie realizacji umowy
z Powiatem Poznańskim – PUP w Poznaniu o przyznanie środków na podjęcie działalności
gospodarczej,
- że nie jestem/jestem* współmałżonkiem osoby, która jest poręczycielem u innej osoby, która jest
w trakcie realizacji umowy z Powiatem Poznańskim – PUP w Poznaniu o przyznanie środków na
podjęcie działalności gospodarczej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, w rozumieniu
przepisów ustawy o ochronie danych osobowych (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych – t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 922), przez Powiatowy Urząd Pracy
w Poznaniu z siedzibą w Poznaniu przy ul. Czarnieckiego 9, dla celów związanych z procedurą
oceny wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
złożonego przez …………………...…………………………………………………………………..
(podać imię i nazwisko wnioskodawcy)
oraz w przypadku przyznania tych środków z realizacją umowy związanej z przedmiotowym
wnioskiem. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi na
podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich
danych i prawie ich poprawienia.
…………………...…………………………………………………
(data i czytelny podpis Poręczyciela)
*/ niepotrzebne skreślić