Załącznik nr 4 - Ośrodek Promowania Przedsiębiorczości
advertisement
Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości WNIOSEK NR ………………………….1 O PRZYZNANIE WSPARCIA POMOSTOWEGO w ramach Osi priorytetowej 10 – Otwarty rynek pracy Działanie 10.4.1 - Rozwój przedsiębiorczości i tworzenie nowych miejsc pracy Poddziałania 10.4.1 - Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości poprzez zastosowanie instrumentów zwrotnych i bezzwrotnych w ramach projektu: „Przedsiębiorczość bez barier” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Ośrodek Promowania Przedsiębiorczości na podstawie umowy nr RPSW.10.04.01-26-0039/15-00 podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach Data i miejsce złożenia wniosku: ........................................................ Dane Wnioskodawcy: Nazwa, adres, nr telefonu, fax ......................................................................................... ......................................................................................... Data i podpis osoby przyjmującej wniosek: ............................................................................ 1 Nr wniosku o przyznanie środków finansowych nadaje pracownik Ośrodka Promowania Przedsiębiorczości Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego na sfinansowanie wydatków związanych z …………………………………………………………………………………………………………, na łączną kwotę w wysokości 16 100,00 PLN (słownie: szesnaście tysięcy sto złotych 00/100), w formie comiesięcznej pomocy wypłacanej przez pierwsze 10 miesięcy funkcjonowania firmy tj.: w okresie pierwszych 6 miesięcy funkcjonowania firmy w wysokości 1 750,00 PLN (słownie: tysiąc siedemset pięćdziesiąt złotych 00/100) wypłacanej w okresie od dnia ……………… do dnia……………………, oraz w okresie kolejnych 4 miesięcy funkcjonowania firmy w wysokości 1400,00 PLN (słownie: tysiąc czterysta złotych 00/100) wypłacanej w okresie od dnia ……………… do dnia……………………. Okres określony powyżej nie przekracza łącznie okresu 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy o przyznanie wsparcia pomostowego. Uzasadnienie wniosku …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………...… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………...… Dokumenty załączone do wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości stanowią jednocześnie załączniki do wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego. .................................................................... Czytelny podpis Wnioskodawcy
