regulamin przyznawania środków finansowych na rozwój

Załącznik nr 5 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości
Wniosek o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego
Projekt: „Wsparcie na starcie” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowany przez Fundację Instytut Rozwoju Zasobów Ludzkich, ul. Nałęczowska 30, 20-701 Lublin,
na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu nr POKL.06.02.00-06-069/13-00 zawartej z
Instytucją Wdrażającą (Instytucją Pośredniczącą II stopnia)1
WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Nr Wniosku: ………………………………………………
(Wypełnia Beneficjent Projektodawca )
Data i miejsce złożenia wniosku: ……………………………………….…………………………...…
(Wypełnia Beneficjent Projektodawca)
Dane Beneficjenta pomocy:
Nazwa, adres, seria i numer dowodu osobistego, nr telefonu, fax
Dane Beneficjenta (Projektodawcy):
Fundacja
Instytut
Rozwoju
Zasobów
Ludzkich,
ul.
Nałęczowska
30,
20-701
Lublin,
NIP 712-27-64-707, REGON 432526928, tel.: 81 444 99 42, 81 444 99 40, fax: 81 444 99 42
Nazwa, adres, NIP, REGON, nr telefonu, fax
Rolę Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej 2 stopnia) dla Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia w województwie lubelskim pełni Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie.
1
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Zgodnie z § 33 ust. 1 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia
2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(Dz. U. z 2010 r. Nr 239, poz. 1598 z póź. zm.) wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia
pomostowego
w
formie
comiesięcznej
pomocy
w
wysokości2
PLN
(słownie: .…………………………………………….……………………………………..… złotych)
wypłacanej w okresie od dnia ……………. do dnia ……………………….. .
Okres określony powyżej nie przekracza łącznie okresu 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy
o udzielenie wsparcia pomostowego.
UZASADNIENIE3
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty:
Załącznik nr 1 Potwierdzenie wykonania usługi szkoleniowo – doradczej4,
Załącznik nr 2 Wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru,
Załącznik nr 3 Kopia nadania numeru REGON Beneficjentowi pomocy,
Załącznik nr 4 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych,
Załącznik nr 5 Kopia aktualnego dokumentu poświadczającego zgłoszenie w ZUS /KRUS5,
Załącznik nr 6 Zaświadczenie o pomocy de minimis albo oświadczenie o wielkości pomocy
de minimis albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1
ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej,
dotyczące bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych,
Załącznik nr 7 W przypadku osób niepełnosprawnych biorących udział w projekcie oświadczenie
o nie korzystaniu równolegle z dwóch różnych źródeł na pokrycie tych samych wydatków
kwalifikowanych ponoszonych w ramach wsparcia pomostowego, związanych z opłacaniem składek
na ubezpieczenie emerytalne i rentowe,
Załącznik nr 8 Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
w którym zawarte są m.in.: oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej
Wysokość finansowego wsparcia pomostowego nie może być wyższa niż równowartość mi nimalnego
wynagrodzenia obowiązującego na dzień wypłacenia wsparcia pomostowego.
3 Należy wskazać metodologię wyliczenia wartości wsparcia pomostowego.
4 W przypadku osób które uzyskały zaświadczenie o wykonaniu usługi szkoleniowo-doradczej od podmiotu innego niż
Beneficjent (Projektodawca).
5 Niewłaściwe skreślić.
2
2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których
ma być przeznaczona pomoc de minimis, oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z możliwości
uzyskania pomocy de minimis.
………………….……………………………….
Podpis Beneficjenta pomocy
lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania
3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego