regulamin przyznawania środków finansowych na rozwój

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości
Wniosek o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości
Projekt: „Wsparcie na starcie” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowany przez Fundację Instytut Rozwoju Zasobów Ludzkich, ul. Nałęczowska 30, 20-701 Lublin,
na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu nr POKL.06.02.00-06-069/13-00 zawartej
z Instytucją Wdrażającą (Instytucją Pośredniczącą II stopnia)1
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ
PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Nr Wniosku: ………………………………………………
(Wypełnia Beneficjent Projektodawca )
Data i miejsce złożenia wniosku: ……………………………………….…………………………...…
(Wypełnia Beneficjent Projektodawca)
Dane Beneficjenta pomocy:
Imię i Nazwisko, seria i numer dowodu osobistego, adres, nr telefonu, fax
Dane Beneficjenta (Projektodawcy):
Fundacja
Instytut
Rozwoju
Zasobów
Ludzkich,
ul.
Nałęczowska
30,
20-701
Lublin,
NIP 712-27-64-707, REGON 432526928, tel. 81 444 99 42, fax: 81 444 99 42
Nazwa, adres, NIP, REGON, nr telefonu, fax
Rolę Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej 2 stopnia) dla Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia w województwie lubelskim pełni Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie.
1
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Zgodnie z § 33 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia
2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(Dz. U. z 2010 r. Nr 239, poz. 1598 z póź. zm.) wnoszę o przyznanie środków finansowych na rozwój
działalności
gospodarczej,
w
celu
sfinansowania
pierwszych
wydatków
inwestycyjnych
umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa.
Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą brutto: …………………………………………………PLN.
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: …………………………………………………….PLN.
UZASADNIENIE
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty:
Załącznik nr 1 Potwierdzenie wykonania min. 80 % godzin wsparcia szkoleniowo – doradczego,
Załącznik nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych,
Załącznik nr 3 Biznesplan na okres 2 lat działalności przedsiębiorstwa (w tym spółdzielni lub
spółdzielni socjalnej),
Załącznik nr 4 Zaświadczenie o pomocy de minimis albo oświadczenie o wielkości pomocy de
minimis albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy, o których mowa w art. 37 ust. 1
pkt. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej,
dotyczące bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych,
Załącznik nr 5 Oświadczenie o kwalifikowalności VAT,
Załącznik nr 6 Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis, w którym
zawarte są m.in.: oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej
w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których
ma być przeznaczona pomoc de minimis, oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z możliwości
uzyskania pomocy de minimis,
Załącznik nr 7 Oświadczenie o zgodzie na zaciągnięcie przez małżonka osób fizycznych zobowiązań
wynikających z możliwości otrzymania wsparcia finansowego.
………………….……………………………….
Podpis Beneficjenta pomocy
lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania
2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego