oświadczenie o otrzymaniu/nieotrzymaniu pomocy

Dobre Miasto, dnia …………………………………
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANIU/NIEOTRZYMANIU
POMOCY DE MINIMIS
W związku z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)
Ja niżej podpisany/a …………………………..…..…………………..……………......................................................
(imię i nazwisko)
uprawniony/a do reprezentowania podmiotu
................................................................................................……………………………...............…………….
(nazwa i adres podmiotu)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………………………………………………………………………….
wydanym przez ............................................………………………………….............…………………………………..
oświadczam1, że :
* w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych
podmiot, który reprezentuję otrzymał pomoc de minimis w kwocie ……………………….. zł.
o równowartości ………………………. euro ,
* w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat nie otrzymał/a pomocy
publicznej de minimis
Powyższe oświadczenie składam świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks Karny
(Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 t.j. z późn. zm.).
............................................
…………....................................................
(miejscowość i data)
(pieczęć i podpis składającego oświadczenie)
* ZAŁĄCZNIKI:
1) wykaz otrzymanej pomocy,
2) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione)
* odpowiednie zakreślić
1
Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 ze zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych
informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 tej ustawy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji
i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO.