OŚWIADCZENIE O NIE OTRZYMANIU/WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Świadoma/my odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych /art. 297 k.k./ oświadczam, że: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (Nazwa Spółdzielni/Podmiotu, adres, NIP, REGON) świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam że w obecnym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających go latach budżetowych spółdzielnia Socjalna/Podmiot nie otrzymał/a pomocy de minimis / otrzymał/a pomoc de minimis1 w wysokości stanowiącej równowartość …………… Euro (zgodnie z otrzymanymi zaświadczeniami o udzieleniu pomocy de minimis) 1 UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007, Nr 59, poz. 404) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 oraz art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro. …………………………….. Miejscowość i data …………..………………………….....…….. czytelny podpis osób reprezentujących Podmiot/Spółdzielnię