Czersk, dnia …………………………………….. OŚWIADCZENIE O OTRZYMYWANIU POMOCY DE MINIMIS/ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE W związku z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 123, poz. 1291 ze zm.) oświadczam, iż ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko/nazwa firmy, adres) w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat otrzymał/a pomoc publiczną de minimis w łącznej wysokości ……………………… zł, (słownie: ………………………………………), co stanowi równowartość w euro ………………………….. (słownie: ………………………………………) W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub pomocy de minimis, o której mowa w art. 39 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 123, poz. 1291 ze zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, a w zakresie pomocy publicznej i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie – minister właściwy do spraw rolnictwa, może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro, zgodnie z art. 44 ust.1 w/w ustawy. ……………………………………………. (podpis uprawnionego)