Załącznik Nr 1

Załącznik Nr 1
pieczęć Wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
W odpowiedzi na ogłoszone postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na
zakup usługi telekomunikacyjnej dostępu do Internetu, oświadczamy, iż oferujemy wykonanie
przedmiotu zamówienia za cenę ofertową:
Przedmiot zamówienia
Netto (zł)
Wartość
VAT (%)
VAT (zł)
Brutto (zł)
Miesięczna cena jednostkowa za
świadczenie Usługi przez Usługodawcę
o gwarantowanej przepustowości za każdy
1 Mb/s z przedziału od 100 Mb/s do 350
Mb/s z zastosowaniem BGP w dwóch
lokalizacjach Zamawiającego: ROPD
Piaseczno, ul. Jana Pawła II 66
i CPD Nowy Sękocin Al. Krakowska 1
CENA OFERTY NETTO SŁOWNIE: (________________________________________ ZŁ)
CENA OFERTY BRUTTO SŁOWNIE: ( ________________________________________ ZŁ)
Oświadczamy, że:
1.
Realizację przedmiotu zamówienia wykonamy w terminach określonych w rozdziale V Specyfikacji
istotnych warunków zamówienia oraz wzorze umowy.
2. Oświadczamy, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji istotnych warunków zamówienia (w tym ze
wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji istotnych
warunków zamówienia.
5. Oświadczamy, że wadium w wysokości 30.000,00 zł (słownie: trzydzieści tysięcy złotych 00/100)
wnieśliśmy w dniu________ w formie________________________________________________
6. Wadium wniesione w formie pieniądza należy zwrócić na rachunek bankowy nr ______________________
prowadzony w banku ________________________________, natomiast w przypadku wniesienia wadium
w innej formie (gwarancji lub poręczenia) na adres____________________________________________
7. Zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5%
łącznego wynagrodzenia brutto z tytułu wykonania Umowy w formie___________________ przed
podpisaniem umowy.
8. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu
i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
9. Dokumenty wymienione od strony _____ do strony _______ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie
mogą być ujawnione pozostałym uczestnikom postępowania.
10. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia:
(a) wykonanie zamówienia w części (zakres prac)____________________________________________
Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny
i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.)
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Zakup usługi telekomunikacyjnej dostępu do Internetu
Załącznik Nr 2 do specyfikacji
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE Z ART. 22 UST. 1 USTAWY ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na zakup usługi telekomunikacyjnej
dostępu do Internetu, oświadczam(-y), że:
Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich
posiadania,
II. Posiadamy wiedzę i doświadczenie,
III. Dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
IV. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
V. Wobec mnie nie zachodzą podstawy do wykluczenia.
I.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Zakup usługi telekomunikacyjnej dostępu do Internetu
Załącznik Nr 3 do specyfikacji
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE — WYKAZ ZAMÓWIEŃ
Okres realizacji
Lp
Zamawiający
(nazwa, adres)
(Pożądany: nr
telefonu i nazwisko
osoby odbierającej
prace)
Wykonawca
zamówienia
Opis zamówienia
(tylko zamówienia
dotyczące prac o
podobnym
charakterze)
Wartość
brutto
(zł)
[a]
[b]
[c]
[d]
[e]
Rozpoczęcie
[DD-MMRRRR]
Zakończenie
[DD-MMRRRR]
[f]
[g]
Podmiot (inny
niż Wykonawca
składający
ofertę)
wskazany w
kolumnie [c]
będzie brał
udział w
realizacji części
zamówienia
[TAK/NIE]
[h]
1
2
Uwaga!
Na
potwierdzenie
spełnienia
warunku,
Wykonawca
załączy
dokumenty
potwierdzające,
że wykazane zamówienia zostały wykonane należycie. Do poszczególnych punktów w wykazie Wykonawca
winien przyporządkować odpowiedni dokument.
POUCZENIE:
Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki
pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z
gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zam ówienia
publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne
oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub
zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Zakup usługi telekomunikacyjnej dostępu do Internetu
Załącznik Nr 3a do specyfikacji
pieczęć
OŚWIADCZENIE
Oświadczamy, że oddajemy do dyspozycji Wykonawcy niezbędne zasoby w postaci swego
doświadczenia na okres korzystania z niego przy wykonywaniu niniejszego zamówienia oraz oświadczamy,
iż będziemy uczestniczyć w realizacji części zamówienia.
POUCZENIE:
Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki
pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z
gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zam ówienia
publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne
oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub
zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania )
Zakup usługi telekomunikacyjnej dostępu do Internetu
Załącznik Nr 4 do specyfikacji
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE — WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
Niniejszym wykazuję(–my) osoby posiadające stosowne kwalifikacje i uprawnienia, którymi
dysponuję(–my) lub będę (-my) dysponować i zamierzam(-y) zaangażować w realizację niniejszego
zamówienia.
2 osoby posiadające uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności
telekomunikacyjnej bez ograniczeń, zgodne z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
Lp
1.
Imię i Nazwisko
Nr uprawnień budowlanych do
kierowania robotami w specjalności
telekomunikacyjnej bez ograniczeń
zgodnie z powszechnie
obowiązującymi przepisami prawa
Informacja o podstawie
dysponowania wykazanymi
osobami
1
2.
W załączeniu kopie uprawnień.
POUCZENIE:
Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej
podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy,
elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności
od 3 miesięcy do lat 5.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
Zakup usługi telekomunikacyjnej dostępu do Internetu
Zakup usługi telekomunikacyjnej dostępu do Internetu