Oświadczenie o stanie cywilnym

Oświadczenie o stanie cywilnym
Ja niżej podpisany/a .................................................................................................................................
Imię i nazwisko, nazwisko rodowe
urodzony/a dnia ...................................... w .................................................................., imiona rodziców
.........................................................................., legitymujący/a się dowodem osobistym serii ................
nr........................................................, wydanym przez ........................................................................
w .......................................................................................... dnia .............................................., nr PESEL
................................................., zam.........................................................................................................
kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu
oświadczam, co następuje:
1. Pozostaję w związku małżeńskim
Tak
Nie
2. Posiadam*/nie posiadam* umowę o rozdzielności majątkowej ze współmałżonkiem.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz.
1182, z późn. zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo ALTUM Programy Społeczno-Gospodarcze , ul. Warszawska 5/7,
35-205 Rzeszów
2) zebrane dane mogą być udostępniane:
a) Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie
b) Innej, wskazanej przez powyższe instytucje osobie.
3) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o
ochronie danych osobowych.
4) podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy o dofinansowanie.
Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam jednocześnie, że informacje zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach
są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
................................................
czytelny podpis
*/ niepotrzebne skreślić