Zmodyfikowany formularz oferty

Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY - nr sprawy SOK/ZP.246-2/17
WYKONAWCA:
Nazwa: .......................................................................................................................................................................
Siedziba: ....................................................................................................................................................................
NIP: ......................................................................... REGON: ...................................................................................
Sąd/Organ rejestrowy: ..............................................................................................................................................
Nr w Rejestrze KRS lub Ewidencji Działalności Gospodarczej: ............................................................................
Telefon: ......................................., Fax: ........................................., e-mail: ..............................................................
Osoby uprawnione do reprezentowania firmy (ujawnione w rejestrze lub ewidencji oraz upoważnione do podpisania mowy):
………………………………………………………………………………………………………………………………........
.
ZAMAWIAJĄCY:
POWIATOWA STACJA SANITARNOEPIDEMIOLOGICZNA W RADOMIU
UL. GEN. LEOPOLDA OKULICKIEGO 9D
26-601 RADOM
OFERTA
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na dostawę testów i podłoży mikrobiologicznych, w imieniu wymienionego powyżej
Wykonawcy, oferujemy realizację przedmiotu zamówienia na rzecz Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
w Radomiu z siedzibą przy ul. gen. Leopolda Okulickiego 9D.
I. ŁĄCZNA CENA OFERTOWA:
CZĘŚĆ 1
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
………………………………………………………………..
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………. dni (słownie: ……….......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 2
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
……………….. dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 3
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
………….... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 4
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
.................... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 5
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
.................... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 6
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
.................... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 7
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
.................... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 8
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
.................... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 9
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni)
………………………………………………………………………
.................... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 10
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
………………………………………………………………………
.................... dni (słownie: ………......................................)
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni )
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 11
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
…………………………………………………………………
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni )
.................... dni (słownie: ………....................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z
wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 12
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
…………………………………………………………………
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni )
.................... dni (słownie: ………....................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z
wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 13
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
…………………………………………………………………
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni )
.................... dni (słownie: ………....................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z
wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 14
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
…………………………………………………………………
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni )
.................... dni (słownie: ………....................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z
wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 15
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
…………………………………………………………………
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni )
.................... dni (słownie: ………......................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z
wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
CZĘŚĆ 16
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
…………………………………………………………………
Oferowany termin dostaw (maksimum 9 dni )
.................... dni (słownie: ………....................................)
Podana łączna cena brutto stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z
wykonaniem zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ.
II. OŚWIADCZENIA:
1. Zamówienie zostanie zrealizowane w zaoferowanych powyżej terminach;
2. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w
niej zawarte;
3. Zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty,
do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4. Jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ (tj.30 dni od ostatecznego terminu otwarcia ofert).
5. Oświadczamy, że wykonawca jest:
1) □ mikroprzedsiębiorstwem*
(mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie
przekracza 2 milionów EURO)
2) □ małym*
(małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie
przekracza 10 milionów EURO)
3) □ średnim przedsiębiorstwem*
(przedsiębiorstwo, które nie jest mikroprzedsiębiorstwem ani małym przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których
6.
7.
roczny obrót nie przekracza 50 milionów EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO)
* właściwe zaznaczyć
Zastrzegamy sobie następujące informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji: ..........................................................
Pod groźbą odpowiedzialności karnej załączone do Oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny
na dzień otwarcia ofert (art. 297 Kodeksu Karnego).
III. PODWYKONAWCY:
Ww. zakres prac zamierzamy powierzyć podwykonawcom: ………………… (wypełnić, jeśli dotyczy)
- dotyczy części ................
IV. SPIS TREŚCI:
Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
1. ........................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................
Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
..................................... , dnia ..............................
....................................................................................
Podpisy przedstawicieli Wykonawcy
upoważnionych do jego reprezentowania