Co nowego w psychiatrii ?

Czyli, miejsce psychiatrii w NPZ
Piotr Gałecki
Klinika Psychiatrii Dorosłych
UM w Łodzi
Kondycja psychiczna społeczeństwa polskiego jest – taka sobie.
Istotny wzrost rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych
- dwukrotny w lecznictwie ambulatoryjnym
- 50% w lecznictwie stacjonarnym
JAKOŚĆ ŻYCIA … ?
Moskalewicz, Boguszewska 2012,
EZOP 2012
PONIEWAŻ: Jesteśmy zieloną wyspą
 Reforma systemu lecznictwa psychiatrycznego – poprzez
 Poprawę dostępności i jakości – otwarcie „na pacjenta”
 Wiedza na temat zaburzeń psychicznych i seksuologicznych
 najważniejszy jest jednak …..
STRES
ZABURZENIA
P SY C H I C Z N E
 Przynajmniej
jedno zaburzenie z 18 zdefiniowanych w ICD10 i DSM-IV
można rozpoznać u 23,4% osób = 6 mln mieszkańców Polski.
 Co czwarta osoba doświadczyła więcej niż 1 z badanych zaburzeń
 Co dwudziesta piąta osoba doświadczyła 3 i więcej zaburzeń = 250 tyś osób
Kto na podium?
 Najczęstsze zaburzenia to te związane z używaniem substancji – 12,8%
 W tym nadużywanie i uzależnienie od alkoholu – 11,9%
 Narkotyki – 1,4%
 Co stanowi:
 Nadużywanie = 3 mln osób,
 uzależnienie = 700 tyś osób w wieku produkcyjnym
SPA W TYM ALKOHOL
Zaburzenia nerwicowe, wśród których najczęstsze to fobie specyficzne – 4,3%, fobia społeczna – 1,8%
Zaburzenia nerwicowe dotyczą 10% populacji = 2,5 mln osób
NERWICE
Zaburzenia nastroju – depresja, dystymia, mania – łącznie rozpoznawano u 3,5% osób = 1 mln osób
Depresja – 3% badanej populacji POLSKI
ZABURZENIA NASTROJU
uzależnienia
depresja
samobójstwa
Zaburzenia lękowe
2014 r. – 6165 osób
w tym 5237 mężczyzn
schizofrenia
19
102
11
WŁOCHY
Samo zamknięcie szpitali nie wystarcza
Opieka środowiskowa nie jest sama w
sobie leczeniem
Opieka środowiskowa jest DROGA
(Girolamo et al. 2007)
USA
1963 – nowy program tworzenia tzw.
Community Mental-Health Centers (CMHC)
Inicjatywa federalna – zamknięcie szpitali
psychiatrycznych i rozwój CMHC
EUROPA
Spadek dostępności opieki szpitalnej głównie dla pacjentów ze
schizofrenią, ale wzrost opieki środowiskowej
Zmniejszenie długości pobytu i wzrost liczby przyjęć
NIEMCY
Wraz ze zmniejszeniem liczby
łóżek szpitalnych wzrasta liczba
przyjęć, ale zmniejsza się
długość pobytu
Proces de-instytucjonalizacji
nadal trwa
-Dezinstytucjonalizacja i reintegracja wyglądała dobrze tylko na
papierze
-Zmiany społeczne, wojna w Wietnamie, przedłużenie życia
populacji, ruchy antypsychiatryczne
-Los osób, które opuściły szpitale psychiatryczne – brak
dostatecznej opieki środowiskowej
-Skutek – wzrost bezdomności, wzrost przestępczości wśród chorych
psychicznie i w konsekwencji – przejście tej populacji do więzień
-Rozwój prywatnych, nastawionych na dochód instytucji,
EKONOMIA
-Wzrost liczby przyjęć „sądowych” i tzw. „rezydentów”
- Niewydolność opieki środowiskowej
Kto jest ważniejszy ?
Gdzie jest granica ?
W jakim kierunku zmierzamy?
 DSM 5: nowe kategorie, przykłady:
- Zaburzenia neurorozwojowe: Spektrum Zaburzeń Autystycznych (nowa kategoria)
- Depresja związana z żałobą jest taką samą depresją jak depresja endogenna
- Do zaburzeń depresyjnych dołączono nowe rozpoznania:
- Uporczywe zaburzenia depresyjne (przewlekła depresja, dystymia),
- przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne,
- zaburzenia nastroju przebiegające z ciężkimi wahaniami nastroju
- Nowa kategoria: zaburzenia związane ze stresem (wyłączenie PTSD,
zab.adaptacyjnych z wielkiej grupy zaburzeń lękowych)
- Wyłączenie z grupy zab.lękowych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i innych z
nimi związanych; nowe kategorie OCD: „skubanie skóry”
- Nowa klasa diagnostyczna: Gender Dysphoria zamiast Zaburzenia indetyfikacji
płciowej
- Spektrum schizofrenii:
- od czasów Bleulera, Schneidera oraz Kreaplina (opisy jednostki z 2-giej połowy XIXw)
zrezygnowano z osiowych objawów (dziwaczne urojenia, „głosy”, na rzecz występowania
jednego z objawów pozytywnych: urojenia, omamy, mowa zdezorganizowana;
- Po 150 latach zrezygnowano z podtypów schizofrenii (nie ma już s.paranoidalnej,
hebefrenicznej, prostej, etc.)
OD MONOAMIN DO TEORII ZAPALNEJ
PROCESY ZAPALNE
• Infekcja, prowadzi do wystąpienia
grupy objawów nazywanych
„sickness behaviour”(tzw. zachowanie chorobowe)
• Obniżony nastrój, anhedonia,
• męczliwość,
• apatia, obniżone libido,
• zaburzenia koncentracji,
• zaburzenia rytmów dobowych,
• zmniejszony apatyt
• ból, nasilenie zespołów bólowych
the Good
the Bad
[Yrmija 2000, Maes 2010].
the Ugly
Czy farmakoterapia musi być
prokrustowym łożem dla pacjentów ?
 LAI
 Leki rozpuszczalne w jamie ustnej
 Leki „na żądanie”
 Ilość dostępnych leków
 Leki wziewne
Od Prokrusta wywodzi się przenośnia
"prokrustowe łoże",
oznaczająca sytuację zmuszającą do
ulegania czemuś bez względu na
okoliczności.
Ilość dostępnych leków
Neuroleptyki atypowe, forma LAI
 Rok 1955 – pierwszy neuroleptyk
(chlorpromazyna)
 Rok 1972 – pierwszy lek atypowy: klozapina
 Rok 1994 – risperidon, 1996 - olanzapina
 Rok 2015 – 15 neuroleptyków atypowych +
leki klasyczne (ok.20); łącznie ok. 35
neuroleptyków.
 Rok 1957 – pierwszy lek przeciwdepresyjny
(imipramina)
 Rok 1986 – pierwszy „nowoczesny” lek
przeciwdepresyjny (SSRI, fluoksetyna)
 Rok 2015 – łącznie ok. 37 leków
przeciwdepresyjnych
Współczesny cel
terapii schizofrenii:
Utrwalenie remisji i dobrego
funkcjonowania pacjenta
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwpsychotyczne
 Antagonista NMDA – ketamina (faza
 Inhibitory fosfodiesterazy 10A
badań)
 Lewomilnacipram (SNRI,
zaaprobowany przez FDA, jeszcze
niedostępny w Europie)
(PDE10A)
NP. UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU
 Nowe podejście, nowe standardy leczenia: zadowalającym
osiągnięciem jest PICIE KONTROLOWANE zamiast poczucia winy z
powodu złamania dożywotnie zakładanej ABSTYNENCJI
 Leki przyjmowane „na żądanie” w sytuacji narażenia na „pokusę
wypicia”
STARE - NOWE ELEKTROWSTRZĄSY
 istnieją jednak sytuacje, gdy elektrowstrząsy są metodą z wyboru:
 bardzo głębokich depresji z nasilonymi tendencjami samobójczymi,
 depresje z masywnymi urojeniami depresyjnymi,
 przypadki ostrych manii
 katatonia
 Kobiety w ciąży
 „Wskazania życiowe”
 Przed rozpoczęciem zabiegów: kwalifikacja przez okulistę, neurologa, internista i anestezjolog.
 Elektrowstrząsy wykonuje zespół składający się z psychiatry, anestezjologa i pielęgniarki.
 Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym, zwiotczeniu.
 Przeprowadza się ok.12 zabiegów w czasie kuracji, dwa-trzy zabiegi w tygodniu.
 W trakcie i po ich zakończeniu zleca się leki w zależności od choroby podstawowej.
 - obj. niepożądane:
 podwyższenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie rytmu serca, bóle głowy, bóle mięśniowe, nudności.
 Najczęściej występującymi objawami niepożądanymi są krótkotrwałe zaburzenia świadomości i przejściowe pogorszenie pamięci.
Zastosowanie leczenia elektrowstrząsami wymaga pisemnej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.
 Ze względu na bardzo dużą udowodnioną skuteczność EW są istotną alternatywą w
leczeniu ciężkich stanów w psychiatrii
 Postęp technologiczny i podejście do leczenia w psychiatrii spowodowało
radykalną ewolucję terapii EW od lat 30tych XX w do dnia dzisiejszego
 EW obarczone są nielicznymi objawami niepożądanymi, są metodą bezpieczną i
skuteczną, zorientowaną na pacjenta.
Grozinger 2015
 Wiceprezydent Joe Biden
 'Desperate' Need for More Psychiatrists, VP Joe Biden Says
 White House National Conference on Mental Health 2013
 Następne 17 lat – 789 CMHC, 20,3 mld USD
 Liczba pacjentów w szpitalach stanowych – spadła o ¾
 CMHC – za małą liczba? Brak zainteresowania poważnymi schorzeniami
psychiatrycznymi?
 Zamknięcie programu – prezydent Ronald Reagan 1981
 Po 50 latach – 50% pacjentów znalazła opiekę, a pozostali?
WHAT IS THIS ?
WHERE IS IT?
Ludzie się nie zmieniają