Poznań, dnia - Poradnia Psychologiczno

advertisement
Poznań, dnia ...............................
........................................................................
imię i nazwisko matki/ prawnego opiekuna
…………………………………………………………
adres matki
…………………………………………………………
imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna
…………………………………………………………
adres ojca
Oświadczam, że nie jest mi znany adres zamieszkania: Matki/ Ojca* dziecka. …................……
podpis
Telefon kontaktowy: ……………..……………….
Zespół Orzekający
w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
dla Dzieci i Młodzieży ze Specjalnymi
Potrzebami Edukacyjnymi w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 296/298
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA/OPINII*
□
□
□
□
□
□
o potrzebie kształcenia specjalnego*
o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego*
o potrzebie indywidualnego nauczania*
o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych*
o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju*
o braku potrzeby indywidualnego nauczania*/ kształcenia specjalnego*
dla
PESEL
□□□□□□□□□□□
..........................................................................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka
data urodzenia
miejsce urodzenia
..........................................................................................................................................................................
kod, miejsce i adres zamieszkania
..........................................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
klasa / nazwa zawodu
1. Uzasadnienie wniosku
Cel wydania orzeczenia ……………………………………....................................................................
...................................................................................................................................................................
Przyczyna wydania orzeczenia .................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji o wynikach badań placówce oświatowej, do której dziecko
uczęszcza, jeżeli zaistnieje taka potrzeba:
□ tak* □ nie*
Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości wykorzystania przez Zespół Orzekający, w trakcie rozpatrywania
wniosku, dokumentacji dotyczącej mojego dziecka będącej w posiadaniu Poradni oraz o możliwości zasięgnięcia
przez Zespół Orzekający opinii nauczycieli szkoły, do której uczeń uczęszcza lub wychowawców placówki, w
której uczeń przebywa.
Oświadczam, że „wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, niezbędnych do udzielenia
pomocy psychologiczno -pedagogicznej, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpni1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)”.
Osoba przyjmująca wniosek:
.................................................
czytelny podpis wnioskodawcy/Matki
* odpowiednie zaznaczyć
.................................................
czytelny podpis wnioskodawcy/ Ojca
Adnotacje przewodniczącego Zespołu Orzekającego
1.
Działając na podstawie § 6. ust. 7. rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 r. w sprawie
orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach
psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2008 Nr 173, poz. 1072) proszę o wykonanie badań
niezbędnych do wydania orzeczenia/opinii odpowiednio do posiadanej specjalności
psychologa P. mgr …………………………………………………………………………………..
pedagoga P. mgr…………………………………………………………………………………......
logopedę P. mgr …………………………………………………………………………………….
Poznań, dnia…………………………
Miejsce i data
2.
…………………………………….
Podpis przewodniczącego zespołu orzekającego
Działając na podstawie § 6. ust. 8 . rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 r. w sprawie
orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach
psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2008 Nr 173, poz. 1072) kieruję wniosek
oraz dołączoną do niego dokumentację do członków zespołu powołanych do jego rozpatrzenia
(wg zarządzenia dyrektora w załączeniu).
Jednocześnie ustalam termin posiedzenia zespołu do rozpatrzenia ww. wniosku na dzień…………
…………………………………………..
3. W dniu………………………………..wszczęto postępowanie administracyjne i powiadomiono
wnioskodawcę.
Poznań, dnia…………………………
Miejsce i data
…………………………………….
Podpis przewodniczącego zespołu orzekającego
Download
Random flashcards
bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards