Poznań, dnia - Poradnia Psychologiczno
advertisement
Poznań, dnia ............................... ........................................................................ imię i nazwisko matki/ prawnego opiekuna ………………………………………………………… adres matki ………………………………………………………… imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna ………………………………………………………… adres ojca Oświadczam, że nie jest mi znany adres zamieszkania: Matki/ Ojca* dziecka. …................…… podpis Telefon kontaktowy: ……………..………………. Zespół Orzekający w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej dla Dzieci i Młodzieży ze Specjalnymi Potrzebami Edukacyjnymi w Poznaniu ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 296/298 WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA/OPINII* □ □ □ □ □ □ o potrzebie kształcenia specjalnego* o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego* o potrzebie indywidualnego nauczania* o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych* o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju* o braku potrzeby indywidualnego nauczania*/ kształcenia specjalnego* dla PESEL □□□□□□□□□□□ .......................................................................................................................................................................... imię i nazwisko dziecka data urodzenia miejsce urodzenia .......................................................................................................................................................................... kod, miejsce i adres zamieszkania .......................................................................................................................................................................... nazwa i adres szkoły klasa / nazwa zawodu 1. Uzasadnienie wniosku Cel wydania orzeczenia …………………………………….................................................................... ................................................................................................................................................................... Przyczyna wydania orzeczenia ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji o wynikach badań placówce oświatowej, do której dziecko uczęszcza, jeżeli zaistnieje taka potrzeba: □ tak* □ nie* Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości wykorzystania przez Zespół Orzekający, w trakcie rozpatrywania wniosku, dokumentacji dotyczącej mojego dziecka będącej w posiadaniu Poradni oraz o możliwości zasięgnięcia przez Zespół Orzekający opinii nauczycieli szkoły, do której uczeń uczęszcza lub wychowawców placówki, w której uczeń przebywa. Oświadczam, że „wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, niezbędnych do udzielenia pomocy psychologiczno -pedagogicznej, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpni1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)”. Osoba przyjmująca wniosek: ................................................. czytelny podpis wnioskodawcy/Matki * odpowiednie zaznaczyć ................................................. czytelny podpis wnioskodawcy/ Ojca Adnotacje przewodniczącego Zespołu Orzekającego 1. Działając na podstawie § 6. ust. 7. rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2008 Nr 173, poz. 1072) proszę o wykonanie badań niezbędnych do wydania orzeczenia/opinii odpowiednio do posiadanej specjalności psychologa P. mgr ………………………………………………………………………………….. pedagoga P. mgr…………………………………………………………………………………...... logopedę P. mgr ……………………………………………………………………………………. Poznań, dnia………………………… Miejsce i data 2. ……………………………………. Podpis przewodniczącego zespołu orzekającego Działając na podstawie § 6. ust. 8 . rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2008 Nr 173, poz. 1072) kieruję wniosek oraz dołączoną do niego dokumentację do członków zespołu powołanych do jego rozpatrzenia (wg zarządzenia dyrektora w załączeniu). Jednocześnie ustalam termin posiedzenia zespołu do rozpatrzenia ww. wniosku na dzień………… ………………………………………….. 3. W dniu………………………………..wszczęto postępowanie administracyjne i powiadomiono wnioskodawcę. Poznań, dnia………………………… Miejsce i data ……………………………………. Podpis przewodniczącego zespołu orzekającego
