Wniosek zgłoszenia Prośby o Darowiznę: DANE WNIOSKUJĄCEJ ORGANIZACJI, INSTYTUCJI Nazwa oraz adres wnioskującej organizacji, instytucji, NIP, Regon Krótki opis organizacji, instytucji Rodzaj prowadzonej działalności, cele itp. Dane do kontaktu Imię i nazwisko osoby do kontaktu, telefon, adres, mail Dane osoby / osób uprawnionych do reprezentowania organizacji, instytucji Imię i nazwisko oraz pełniona funkcja OPIS WNIOSKOWANEJ DAROWIZNY Wnioskowana kwota darowizny Cel wnioskowanej darowizny wraz z uzasadnieniem Proszę podać przeznaczenie darowizny I wszelkie uzupełniające informacje. DEKLARACJA – ZGODA NA UPUBLICZNIENIE DANYCH W przypadku przyznania darowizny przez GSK, wyrażam zgodę w imieniu wnioskującej organizacji / instytucji na upublicznienie danych na temat faktu przyznania darowizny, kwoty wsparcia i celu przeznaczenia darowizny. (Żadne dane personalne nie będą przedmiotem upublicznienia) □ TAK W imieniu wnioskującej organizacji / instytucji: Podpis Imię i nazwisko Pełniona funkcja Data □ NIE