Wniosek o przyznanie darowizny – formularz
advertisement
Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn Formularz wniosku o przyznanie darowizny PSG sp. z o.o. Wydanie 2 z dnia 7 kwietnia 2015 r. Strona 1 z 2 WNIOSEK O PRZYZNANIE DAROWIZNY NR 1) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY a) Nazwa Wnioskodawcy b) Adres c) Telefon/ Fax d) Adres strony internetowej e) Status prawny f) Numer rejestru sądowego g) Nr regon h) Nr NIP i) Nazwa banku i nr rachunku bankowego j) Adres właściwego urzędu skarbowego k) Osoba/y uprawniona/e do złożenia wniosku i podpisania umowy 2) INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY a) Krótki opis działalności b) Ważniejsze projekty realizowane w ciągu ostatnich 2 lat c) Darowizny otrzymywane od PSG sp. z o.o. (przed 1 lipca 2013 r. od regionalnych spółek gazownictwa) w ciągu 2 ostatnich lat (kwota, projekt, data przyznania darowizny) d) Inni partnerzy wspierający działania Wnioskodawcy Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn Formularz wniosku o przyznanie darowizny PSG sp. z o.o. Wydanie 2 z dnia 7 kwietnia 2015 r. Strona 2 z 2 3) INFORMACJE NA TEMAT DAROWIZNY a) Cel darowizny i oczekiwane rezultaty b) W przypadku dotacji pieniężnej, wnioskowana kwota dotacji [w PLN netto] c) W przypadku dotacji rzeczowej, rodzaj i liczba rzeczy d) Termin działań na realizację, których przeznaczona ma być darowizna Oświadczam, że wszystkie informacje podane w tym wniosku są zgodne z prawdą. Podpis osoby, która ma umocowanie prawne do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie ubiegania się o darowiznę, miejsce i data, pieczątka imienna oraz firmowa .................................................................... Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Polską Spółkę Gazownictwa sp. z o.o. w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o przyznanie darowizny, zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Podpis osoby, która ma umocowanie prawne do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie ubiegania się o darowiznę, miejsce i data, pieczątka imienna oraz firmowa .................................................................... Ponadto do wniosku należy dołączyć : 1) 2) 3) Statut podmiotu bądź inny dokument określający zasady działalności podmiotu wnioskującego. Kserokopię aktualnego wypisu z właściwego rejestru sądowego, Dokument pełnomocnictwa w przypadku, gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika Wnioskodawcy.
