Wniosek o przyznanie darowizny – formularz

advertisement
Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn
Formularz wniosku o przyznanie darowizny
PSG sp. z o.o.
Wydanie 2 z dnia 7 kwietnia 2015 r.
Strona 1 z 2
WNIOSEK O PRZYZNANIE DAROWIZNY NR
1) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
a) Nazwa Wnioskodawcy
b) Adres
c) Telefon/ Fax
d) Adres strony internetowej
e) Status prawny
f)
Numer rejestru sądowego
g) Nr regon
h) Nr NIP
i)
Nazwa banku i nr rachunku bankowego
j)
Adres właściwego urzędu skarbowego
k) Osoba/y uprawniona/e do złożenia wniosku i podpisania umowy
2) INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY
a) Krótki opis działalności
b) Ważniejsze projekty realizowane w ciągu ostatnich 2 lat
c) Darowizny otrzymywane od PSG sp. z o.o. (przed 1 lipca 2013 r. od regionalnych spółek
gazownictwa) w ciągu 2 ostatnich lat (kwota, projekt, data przyznania darowizny)
d) Inni partnerzy wspierający działania Wnioskodawcy
Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania darowizn
Formularz wniosku o przyznanie darowizny
PSG sp. z o.o.
Wydanie 2 z dnia 7 kwietnia 2015 r.
Strona 2 z 2
3) INFORMACJE NA TEMAT DAROWIZNY
a) Cel darowizny i oczekiwane rezultaty
b) W przypadku dotacji pieniężnej, wnioskowana kwota dotacji [w PLN netto]
c) W przypadku dotacji rzeczowej, rodzaj i liczba rzeczy
d) Termin działań na realizację, których przeznaczona ma być darowizna
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w tym wniosku są zgodne z prawdą.
Podpis osoby, która ma umocowanie prawne do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie ubiegania się
o darowiznę, miejsce i data, pieczątka imienna oraz firmowa
....................................................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Polską
Spółkę Gazownictwa sp. z o.o. w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o
przyznanie darowizny, zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych.
Podpis osoby, która ma umocowanie prawne do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie ubiegania się
o darowiznę, miejsce i data, pieczątka imienna oraz firmowa
....................................................................
Ponadto do wniosku należy dołączyć :
1)
2)
3)
Statut podmiotu bądź inny dokument określający zasady działalności podmiotu wnioskującego.
Kserokopię aktualnego wypisu z właściwego rejestru sądowego,
Dokument pełnomocnictwa w przypadku, gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika Wnioskodawcy.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards