Wniosek o wydanie certyfikatu

Strona 1 z 2
Formularz Nr PS-7.0,11-11
Wydanie 1
NR KLIENTA :
IPR
WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATU W
INTEGROWANEJ PRODUKCJI ROŚLIN
Podstawa prawna: art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 2013 roku o środkach ochrony roślin.
Organ uprawniony do certyfikacji:
tel.
PNG Sp. z o.o. 26-021 Daleszyce, Cisów 77 A
41 241 21 92, 41 306 40 00. kom
665 046 943
Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko/Nazwa Wnioskodawcy:
Adres Wnioskodawcy:
Gmina: «Gmina»
Telefon:
Powiat: «Powiat»
e-mail:
Adres miejsc/a produkcji:
Gmina:
Telefon:
Powiat:
e-mail :
PESEL:
REGON:
NIP:
Informacja o gatunkach i odmianach roślin uprawianych metodami integrowanej produkcji roślin:
Lp.
Gatunek
Odmiana
Powierzchnia upraw
Plon [t]
Strona 2 z 2
Formularz Nr PS-7.0,11-11
Wydanie 1
Załączniki:
..................................................................................................................................................
Oświadczam że :
Uprawa była prowadzona zgodnie z wymaganiami integrowanej produkcji roślin.
........................................................................
(podpis wnioskodawcy/pełnomocnika)
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku zostały wypełnione zgodnie ze stanem faktycznym.
............................................
. Data wypełnienia ankiety
......................................................................
(podpis wnioskodawcy/pełnomocnika)
1.
NOTATKA Z PRZEGLĄDU WNIOSKU( wypełnia jednostka)
Czy Wniosek wyczerpująco informuje o prowadzonej produkcji ?
tak
nie
2.
Czy załączono wymagane dokumenty?
tak
nie
3.
Czy istnieją informacje nadzoru ?
jeżeli, tak to jakie ?
………………………………………………………………………….
Decyzje Kierownika Działu Certyfikacji Wyrobów
KONIECZNOŚĆ UZUPEŁNIENIA DOKUMENTACJI PRZEZ
KLIENTA
PRZYJĘCIE Wniosku
tak
nie
tak
nie
tak
nie
4.
4a
4b
Uwagi:
data i podpis KDCW