Wniosek zgłoszenia Prośby o Darowiznę

Wniosek zgłoszenia Prośby o Darowiznę:
DANE WNIOSKUJĄCEJ ORGANIZACJI, INSTYTUCJI
Nazwa oraz adres wnioskującej
organizacji, instytucji, NIP,
Regon
Krótki opis organizacji, instytucji
Rodzaj prowadzonej działalności,
cele itp.
Dane do kontaktu
Imię i nazwisko osoby do kontaktu,
telefon, adres, mail
Dane osoby / osób uprawnionych
do reprezentowania organizacji,
instytucji
Imię i nazwisko oraz pełniona
funkcja
OPIS WNIOSKOWANEJ DAROWIZNY
Wnioskowana kwota darowizny
Cel wnioskowanej darowizny
wraz z uzasadnieniem
Proszę podać przeznaczenie
darowizny I wszelkie uzupełniające
informacje.
DEKLARACJA – ZGODA NA UPUBLICZNIENIE DANYCH
W przypadku przyznania darowizny przez GSK, wyrażam zgodę w imieniu wnioskującej
organizacji / instytucji na upublicznienie danych na temat faktu przyznania darowizny, kwoty
wsparcia i celu przeznaczenia darowizny. (Żadne dane personalne nie będą przedmiotem
upublicznienia)
□ TAK
W imieniu wnioskującej organizacji / instytucji:
Podpis
Imię i nazwisko
Pełniona funkcja
Data
□ NIE